Factores ambientales
Factores ambientales y de estilo de vida
Los factores ambientales afectan a las tendencias de las enfermedades transmitidas por los alimentos directamente a través de la temperatura ambiente, o indirectamente al influir en la actividad humana. Las tendencias estacionales de Salmonella, Campylobacter y EHEC están bien documentadas: la mayor incidencia se produce durante los meses más cálidos, lo que refleja la posibilidad de una mayor carga microbiana en el medio ambiente y en los alimentos almacenados a una temperatura demasiado alta, y que las personas realicen prácticas de riesgo. Entre ellas, dejar los alimentos en el coche durante demasiado tiempo cuando se hace la compra, y actividades como la acampada, el picnic y la barbacoa, en las que es difícil mantener el control de la temperatura de los alimentos. Otros factores climáticos son las lluvias intensas que provocan la escorrentía de la tierra y que llevan las heces de animales o de personas al agua de riego y de proceso, lo que da lugar a la contaminación de la superficie de los cultivos de hortalizas y ensaladas o de la fruta cultivada en el suelo. Los brotes relacionados con la fruta colgada pueden estar asociados a la contaminación del agua de riego, de lavado o de refrigeración, o al uso o consumo de fruta caída contaminada. Por ejemplo, los brotes de zumo debidos a Salmonella, E. coli O157:H7 y Cryptosporidium identificados en la Tabla 6 siguieron al uso de manzanas y naranjas caídas.
Es difícil cuantificar los impactos del cambio climático en las tendencias de las enfermedades; sin embargo, la modelización de las temperaturas ambientales frente a las enfermedades transmitidas por los alimentos, y la incidencia de Salmonella específicamente, indica una relación. Los enfoques descriptivos sugieren que los aborígenes americanos, y los pueblos del norte en particular, están experimentando los efectos del cambio climático y medioambiental. Sin embargo, no está claro hasta qué punto el cambio medioambiental está afectando a factores como el estilo de vida y la prevalencia de enfermedades en la fauna silvestre, en comparación con otros factores relacionados, por ejemplo, con el cambio cultural impulsado por la sociedad. De todos modos, la dependencia de los alimentos del campo (caza, pescado y mamíferos marinos) conlleva un mayor riesgo de contraer enfermedades parasitarias como la Trichinella spiralis y las tenias en comparación con la población general. Por ejemplo, los siete brotes de infección por Trichinella en una revisión canadiense estaban asociados a la carne de animales salvajes, y hay indicios de que los cambios en las prácticas alimentarias tradicionales conllevan un mayor riesgo de botulismo.
El botulismo es un caso de estudio interesante: se registra un número desproporcionado de incidentes en los inuit de Alaska y Canadá. La mayoría de los casos canadienses desde la década de los setenta implicaron a personas del norte y los datos de Estados Unidos indican que el 36% de los sucesos y el 38% de los casos registrados entre 1990 y 2000 se produjeron entre la población relativamente pequeña de Alaska. Esto se compara con el botulismo en Canadá entre 1917 y 1973, cuando la mayoría de los casos eran de ascendencia europea y estaban relacionados con los alimentos enlatados en casa. Esto refleja una disminución de las conservas caseras por parte de los europeos a medida que aumentaba la disponibilidad comercial de productos no estacionales, y la influencia de los factores ambientales y de estilo de vida en los aborígenes, lo que dio lugar al consumo de productos marinos mal conservados o de caza consumida cruda, seca o fermentada. Los métodos tradicionales de fermentación de las cabezas de pescado, las huevas de pescado, las aletas de ballena, las aletas de foca y las colas de castor se basaban en la fermentación prolongada en frío mediante el enterramiento en suelo refrigerado por el permafrost. La investigación de los brotes en los pueblos nativos de Alaska y Canadá desde finales de la década de 1940 encontró que la introducción de nuevos alimentos del país en una comunidad y las prácticas de fermentación modificadas, incluyendo el uso de frascos de vidrio sellados y recipientes de plástico fueron los factores que contribuyeron. La carne de ballena y de foca se ha asociado ocasionalmente con brotes de Salmonella en los pueblos aborígenes, y aunque no está claro si el animal tenía la infección por Salmonella o la presencia del patógeno era resultado de la contaminación por gaviotas.
Las enfermedades asociadas al pescado y al marisco tienen una larga historia y están causadas por diversos agentes, entre los que se incluyen bacterias, parásitos y virus, así como toxinas producidas por algas, diatomeas y bacterias que se encuentran de forma natural en el medio ambiente, especialmente las especies de Vibrio. Aunque el número de casos y brotes relacionados con los alimentos de origen marino es relativamente bajo (unos pocos cientos de casos al año en Estados Unidos y Canadá juntos), la popularidad de los alimentos de origen marino, su importación desde muchos países y las graves enfermedades causadas por algunos agentes identifican estos productos como potencialmente peligrosos. Algunos agentes transmitidos por el mar, como las toxinas del pescado y el marisco y la bacteria Vibrio, se reconocen como causas emergentes de enfermedad que están potencialmente influenciadas por las condiciones ambientales, incluyendo la temperatura ambiental y la contaminación marina por la escorrentía terrestre costera de nutrientes. Estas condiciones contribuyen a las floraciones de algas tóxicas (mareas rojas) que producen neurotoxinas (envenenamiento neurotóxico por mariscos, envenenamiento paralítico por mariscos y envenenamiento amnésico por mariscos) y toxinas diarreicas (envenenamiento diarreico por mariscos). Aunque muchas enfermedades son leves y no se notifican, hay muertes ocasionales relacionadas con varias toxinas y las enfermedades neurotóxicas pueden tener repercusiones en la salud a largo plazo; un brote de intoxicación amnésica por mariscos en Canadá en 1987 dio lugar a 107 casos, algunos de ellos con pérdida de memoria persistente.
Los brotes asociados al pescado en EE.UU. están relacionados principalmente con la escombrotoxina (57% de los brotes asociados al pescado: 1983 a 1992) y la ciguatoxina (19%). La escombrotoxina, que induce la acumulación de histamina debido a bacterias naturales, está relacionada con un mal control de la temperatura tras la captura. La intoxicación por ciguatera está relacionada con las toxinas de dinoflagelados que se acumulan en la cadena alimentaria, y la enfermedad humana está relacionada principalmente con los carnívoros superiores. La intoxicación por el pez globo, resultante de las toxinas producidas por bacterias naturales, es poco frecuente en EE.UU. y Canadá, y los casos suelen estar relacionados con el pescado importado.
Históricamente, la fiebre tifoidea era la enfermedad más importante asociada al marisco, pero desde mediados de la década de 1950 esos brotes han desaparecido prácticamente. La introducción de procedimientos de purificación (depuración) en la década de 1930, la disminución de la fiebre tifoidea en la población y la introducción de criterios microbiológicos estrictos para las aguas de cría de mariscos, junto con los programas de vigilancia, han reducido las enfermedades relacionadas con el marisco. La excepción son los patógenos virales presentes en las heces humanas, principalmente los norovirus, la hepatitis A y la hepatitis no A y no B. La introducción de métodos moleculares rápidos para identificar los norovirus ha contribuido a un aumento de los incidentes notificados, e indica que son los causantes de muchos brotes de gastroenteritis (hasta el 50%) descritos anteriormente como de etiología desconocida. En la actualidad, se estima que los norovirus son responsables de dos tercios de todas las enfermedades transmitidas por los alimentos (Tabla 5), aunque se desconoce la proporción vinculada a los alimentos de origen marino. Curiosamente, la descripción de gastroenteritis autolimitadas entre 1 y 2 días después de comer ostras en brotes documentados de fiebre tifoidea (alrededor de 2 semanas de incubación) en el siglo XIX en EE.UU. sugiere que la gastroenteritis viral puede haber sido común entonces, e incluso se consideraba un posible pródromo de la fiebre tifoidea.
Las bacterias naturales de la familia Vibrionacaea, que incluyen las especies Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas, son las responsables de la mayoría de las enfermedades bacterianas relacionadas con el marisco. La mayoría de los casos se deben a especies de Vibrio asociadas a moluscos bivalvos que se alimentan por filtración, como las ostras (que suelen consumirse crudas). Se calcula que en EE.UU. se producen anualmente 5.000 infecciones por Vibrio transmitidas por los alimentos (Tabla 5); en Canadá se notifican menos de 50 aislamientos anuales, incluyendo las infecciones no transmitidas por los alimentos y las adquiridas en el extranjero. Las infecciones por Vibrio notificadas en el laboratorio incluyen el Vibrio cholerae toxigénico (tipos O1, O139 y, recientemente, O141), y más comúnmente el V. vulnificus (costa del Golfo) y el V. parahaemolyticus (comúnmente en la costa del Pacífico). A diferencia del V. cholerae O1 toxigénico y del V. parahaemolyticus, el V. vulnificus rara vez causa diarrea y es preocupante por la alta mortalidad asociada a la infección septicémica en grupos vulnerables. En un informe de casos relacionados con el consumo de ostras en Florida entre 1991 y 1994, la tasa de mortalidad fue del 60%. La preocupación por las infecciones por Vibrio, especialmente en los Estados del Golfo de Estados Unidos, llevó a la creación del Sistema de Vigilancia del Cólera y Otros Vibrios (COVISS), mantenido por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) desde finales de la década de 1980.
Los Vibrios asociados principalmente con la enfermedad humana comparten la tolerancia a la salinidad (mayor en los Vibrios no coléricos) y son comunes en el agua de mar cálida, incluidos los estuarios. Sus reservorios incluyen peces, mariscos, plancton y sedimentos, y su compleja ecología afecta a su persistencia en el medio marino y al aumento de su prevalencia en los meses más cálidos. Existe la posibilidad de que las especies se introduzcan en nuevos entornos a través del agua de lastre de los barcos, que fue la vía probable de introducción de V. cholerae O1 El Tor (biotipo latinoamericano) en el norte del Golfo de México durante la epidemia latinoamericana de principios de los años noventa. Un mecanismo similar puede desempeñar también un papel en la dispersión de algas tóxicas.