Laparoscopia – Un simple consejo para evitar la mayor parte del dolor post-laparoscopia
Figura 1
Vista del estómago y del hígado al final del procedimiento. Se aprecia fácilmente la distensión.
La laparoscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva en la que la cirugía abdominal se realiza a través de diminutas incisiones «en forma de ojo de cerradura» en el abdomen. Las imágenes mostradas en los monitores de televisión proporcionan una ampliación del campo quirúrgico y ayudan a la exactitud y la precisión.
El abdomen se insufla como un globo, con gas de dióxido de carbono para elevar la pared abdominal por encima de los órganos internos y crear un espacio de trabajo y visualización. El CO2 se utiliza porque está presente de forma natural en el cuerpo humano, puede ser absorbido por los tejidos y eliminado fácilmente por el sistema respiratorio. Además, no es inflamable, lo que es importante porque los dispositivos electroquirúrgicos se utilizan habitualmente en los procedimientos laparoscópicos.
Figura 2
Se coloca el irrigador de succión, se comienza a eliminar todo el líquido y el gas.
Las ventajas de la cirugía laparoscópica incluyen la reducción del dolor debido a las incisiones más pequeñas, la disminución de la necesidad de medicamentos para el dolor y la reducción de la pérdida de sangre y la necesidad de transfusiones debido a la mejor visualización, y un tiempo de recuperación más corto. Otra ventaja debido a la disminución de la exposición de los órganos internos a los contaminantes externos es un menor riesgo de infección y de formación de adherencias.
FIGURA 3
El líquido espumoso es ácido carbónico formado por CO
y agua. La caja torácica se está descomprimiendo.
Dolor Laparoscópico Único
Un tipo de dolor que es único en la laparoscopia es el dolor de hombro post laparoscopia debido a la irritación del nervio frénico al diafragma causada por el gas CO2 que permanece en el abdomen al final del procedimiento. Cuando el paciente se sienta, el gas se desplaza hacia el diafragma e irrita el hombro. Una técnica sencilla, acuñada como «Maniobra de extracción activa de gas del aire con aspiración por encima del hígado (AGARwALA)» realizada antes de cerrar los puertos puede reducir significativamente este tipo de dolor post-laparoscopia.
Realizamos un estudio en el que evaluamos a los pacientes post-laparoscopia en cuanto a las puntuaciones de dolor y el uso de narcóticos a la hora, a las 4 horas, a las 8 horas o al alta y luego a las 24 horas y a las 48 horas.
FIGURA 4
La pared anterior está abrazando el hígado ahora mostrando la eliminación del CO
del cuadrante superior derecho.
Grupo A, 100 pacientes, a los que se les realizó un procedimiento laparoscópico de forma estándar ( típicamente se intenta expulsar todo el CO2 comprimiendo el abdomen al final del procedimiento) y Grupo B, 100 pacientes, a los que se les realizó un procedimiento laparoscópico en el que se aspiró activamente todo el CO2, que crea el neumoperitoneo, colocando el irrigador de succión encima del hígado y eliminando todo el CO2 hasta que el abdomen se desinflamó completamente. El irrigador de succión se retiró mientras se empujaba el agua para que no hubiera peligro de succionar ningún intestino o mesenterio en los trócares. Todas las incisiones se inyectaron con anestesia local para lograr la uniformidad.
AGARwALA parece reducir el dolor
Las puntuaciones de dolor, las NVPO y la necesidad de narcóticos fueron estadísticamente significativamente menores a las 8, 24 y 48 horas después de la laparoscopia en el grupo B. También fueron menores a las 1 y 4 horas, pero no fueron estadísticamente significativas (manuscrito en preparación).
Esta técnica puede seguirse también durante la cirugía robótica. Después de retirar los brazos robóticos del lado del paciente, siempre vuelvo al laparoscopio de 5 mm, ya que empiezo con el mismo. Examino el abdomen una vez más, me aseguro de que no hay hemorragia, irrigo si es necesario y luego extraigo todo el gas/aire de la parte superior del hígado bajo visualización. Recuerde cerrar el suministro de gas. A continuación, retire el irrigador de succión, ya que está suministrando líquido en el abdomen. Finalmente, los puertos pueden cerrarse después de que se hayan retirado todos los trócares. Como soy muy estricto en esto, los residentes lo han acuñado como la maniobra AGARwALA.
Así es como el autor recuerda el 11 de septiembre de 2001 – Realizando una cirugía laparoscópica con el Dr. C.Y. Liu como becario hace 10 años. Espero que todos tengan un mentor como el mío de por vida.
Este trabajo está dedicado al Dr. C.Y. Liu- Mentor, Guía y Amigo de sus compañeros y Pionero en el campo de la Laparoscopia.
1. C. Y. Liu, MD: Mi maestro y Gurú, que me enseñó laparoscopia y muchas técnicas. Aprendí esta técnica por primera vez durante la beca.
2. Pain after laparoscopy, JI Alexander, British Journal of Anesthesia 1997;79:369-378
3. Obstet Gynecol. 2008 May;111(5):1155-60. Una simple maniobra clínica para reducir el dolor de hombro inducido por laparoscopia: un ensayo controlado aleatorio. Phelps P, Cakmakkaya OS, Apfel CC, Radke OC.
4. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1980 Jul;40(7):635-43. El síndrome de dolor post-laparoscópico (síndrome del autor). Riedel HH, Semm K.
5. Surg Endosc. 1999 May;13(5):445-8. Dolor después de la laparoscopia. Mouton WG, Bessell JR, Otten KT, Maddern GJ.
6. Br J Surg. 2000 Mar;87(3):273-84. Dolor después de la colecistectomía laparoscópica. Wills VL, Hunt DR.
7. Surg Endosc. 2004 Sep;18(9):1368-73. Epub 2004 Jun 23. Neumoperitoneo de baja presión combinado con lavado salino intraperitoneal para la reducción del dolor después de la colecistectomía laparoscópica: un estudio prospectivo aleatorio. Barczy?ski M, Herman RM.
8. Anaesthesia. 1996 May;51(5):485-7. ¿Se relaciona el dolor post-laparoscopia con el dióxido de carbono residual? Jackson SA, Laurence AS, Hill JC.
9. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001 May;8(2):247-51. Efecto del gas de calentamiento y humidificación en pacientes sometidos a laparoscopia despiertos. Demco L.
10. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD007821. CO(2) calentado con o sin humidificación para la cirugía abdominal mínimamente invasiva. Birch DW, Manouchehri N, Shi X, Hadi G, Karmali S.