Laparoscopia – Un semplice consiglio per evitare la maggior parte del dolore post-laparoscopia
FIGURA 1
Visione dello stomaco e del fegato alla fine della procedura. La distensione può essere facilmente apprezzata.
La laparoscopia è una tecnica chirurgica minimamente invasiva in cui la chirurgia addominale viene eseguita attraverso piccole incisioni “a buco della serratura” sull’addome. Le immagini visualizzate su monitor TV forniscono l’ingrandimento del campo chirurgico e aiutano l’accuratezza e la precisione.
L’addome viene insufflato come un palloncino, con gas di anidride carbonica per elevare la parete addominale sopra gli organi interni per creare uno spazio di lavoro e di visualizzazione. Il CO2 è usato perché è naturalmente presente nel corpo umano, può essere assorbito dai tessuti e facilmente rimosso dal sistema respiratorio. È anche non infiammabile, il che è importante perché i dispositivi elettrochirurgici sono comunemente usati nelle procedure laparoscopiche.
FIGURA 2
L’irrigatore ad aspirazione viene posizionato, tutti i fluidi e i gas vengono iniziati per essere rimossi.
Gli svantaggi della chirurgia laparoscopica includono la riduzione del dolore grazie alle incisioni più piccole, la diminuzione della necessità di farmaci antidolorifici e la riduzione della perdita di sangue e della necessità di trasfusioni grazie alla migliore visualizzazione, e un tempo di recupero più breve. Un altro vantaggio dovuto alla diminuzione dell’esposizione degli organi interni ai contaminanti esterni è un minor rischio di infezione e di formazione di aderenze.
FIGURA 3
Il fluido schiumoso è acido carbonico formato da CO
e acqua. La gabbia toracica si sta decomprimendo.
Un tipo di dolore unico alla laparoscopia è il dolore alla spalla dopo la laparoscopia, dovuto all’irritazione del nervo frenico al diaframma causata dal gas CO2 che rimane nell’addome alla fine della procedura. Quando il paziente si siede, il gas si sposta verso l’alto fino al diaframma e irrita la spalla. Una semplice tecnica, denominata “Air Gas Active Removal with Above the Liver Aspiration (AGARwALA) Maneuver” eseguita prima di chiudere le porte può ridurre significativamente questo tipo di dolore post-laparoscopia.
Abbiamo condotto uno studio in cui abbiamo valutato i pazienti post-laparoscopia per i punteggi del dolore e l’uso di narcotici a 1 ora, 4 ore, 8 ore o alla dimissione e poi 24 ore e 48 ore.
FIGURA 4
La parete anteriore sta abbracciando il fegato ora mostrando la rimozione del CO
dal quadrante superiore destro.
Gruppo A, 100 pazienti, che hanno avuto una procedura laparoscopica in modo standard (tipicamente si cerca di espellere tutta la CO2 comprimendo l’addome alla fine della procedura) e Gruppo B, 100 pazienti, che hanno avuto una procedura laparoscopica dove tutta la CO2, che crea il pneumoperitoneo, è stata aspirata attivamente mettendo l’irrigatore di irrigazione sopra il fegato e rimuovendo tutta la CO2 fino a quando l’addome è stato completamente desufflato. L’irrigatore ad aspirazione è stato rimosso mentre l’acqua veniva spinta all’interno in modo che non ci fosse il pericolo di aspirare l’intestino o il mesentere nei trocanali. Tutte le incisioni sono state iniettate con anestetico locale per uniformità.
AGARwALA sembra ridurre il dolore
I punteggi del dolore, PONV e necessità di narcotici erano tutti statisticamente più bassi a 8, 24 e 48 ore dopo la laparoscopia nel gruppo B. Erano anche più bassi a 1 e 4 ore, ma non erano statisticamente significativi (manoscritto in preparazione).
Questa tecnica può essere seguita anche durante la chirurgia robotica. Dopo aver rimosso i bracci robotici dal lato del paziente, torno sempre al laparoscopio da 5 mm, dato che inizio con lo stesso. Esamino ancora una volta l’addome, mi assicuro che non ci siano emorragie, irrigo se necessario e poi rimuovo tutto il gas/aria dalla parte superiore del fegato sotto visualizzazione. Ricordarsi di chiudere la fornitura di gas. Quindi rimuovere l’irrigatore a suzione poiché sta erogando fluido nell’addome. Infine, le porte possono essere chiuse dopo che tutti i trocar sono stati rimossi. Dal momento che sono un pignolo nel fare questo, gli specializzandi l’hanno coniato La manovra AGARwALA.
Ecco come l’autore ricorda l’11 settembre 2001 – eseguendo un intervento chirurgico laparoscopico con il dottor C.Y. Liu come collega 10 anni fa. Spero che tutti abbiano un mentore come il mio per tutta la vita.
Questo lavoro è dedicato al Dr. C.Y. Liu – Mentore, Guida e Amico dei suoi colleghi e Pioniere nel campo della Laparoscopia.
1. C. Y. Liu, MD: Il mio maestro e Guru, che mi ha insegnato la Laparoscopia e molte tecniche. Ho imparato questa tecnica per la prima volta durante la fellowship.
2. Pain after laparoscopy, JI Alexander, British Journal of Anesthesia 1997;79:369-378
3. Obstet Gynecol. 2008 maggio;111(5):1155-60. Una semplice manovra clinica per ridurre il dolore alla spalla indotto dalla laparoscopia: uno studio controllato randomizzato. Phelps P, Cakmakkaya OS, Apfel CC, Radke OC.
4. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1980 Jul;40(7):635-43. La sindrome del dolore post-laparoscopico (sindrome dell’autore). Riedel HH, Semm K.
5. Surg Endosc. 1999 maggio;13(5):445-8. Dolore dopo la laparoscopia. Mouton WG, Bessell JR, Otten KT, Maddern GJ.
6. Br J Surg. 2000 Mar;87(3):273-84. Dolore dopo colecistectomia laparoscopica. Wills VL, Hunt DR.
7. Surg Endosc. 2004 Sep;18(9):1368-73. Epub 2004 Jun 23. Pneumoperitoneo a bassa pressione combinato con lavaggio salino intraperitoneale per la riduzione del dolore dopo colecistectomia laparoscopica: uno studio prospettico randomizzato. Barczy?ski M, Herman RM.
8. Anaesthesia. 1996 maggio;51(5):485-7. Il dolore post-laparoscopia è correlato all’anidride carbonica residua? Jackson SA, Laurence AS, Hill JC.
9. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001 maggio;8(2):247-51. Effetto del riscaldamento e del gas umidificante sui pazienti sottoposti a laparoscopia da svegli. Demco L.
10. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD007821. CO(2) riscaldata con o senza umidificazione per la chirurgia addominale minimamente invasiva. Birch DW, Manouchehri N, Shi X, Hadi G, Karmali S.