Lesiones de la articulación tibiofibular proximal

– Discusión:
– función de la PTFJ
– aceptar 1/6 de la carga axial de la pierna
– resistir las tensiones de torsión originadas en el tobillo
– resistir las fuerzas de tracción creadas con la carga de peso
– resistir las fuerzas de flexión lateral
– la subluxación es común en las mujeres preadolescentes y se resuelve con la madurez del esqueleto
– puede confundirse con una rotura del menisco lateral
– anatomía:
– articulación sinovial
– en el 10% de la población, la articulación tibiofibular proximal es contigua a la articulación de la rodilla
– producto de la embriogénesis
– cápsula articular anterior significativamente más gruesa que la posterior
– cápsula articular anterior compuesta por tres bandas ligamentosas
– las bandas pasan oblicuamente hacia arriba y se unen al cóndilo tibial lateral
– el ligamento tibiofibular posterior está compuesto por dos bandas ligamentosas anchas, bandas ligamentosas gruesas
– las bandas pasan oblicuamente desde la cabeza del peroné a la cara posterior del cóndilo tibial
– reforzado por el tendón poplíteo
– estabilizadores adicionales
– LCL
– ligamento arcuato
– ligamento fabelofibular.
– ligamento popliteofibular.
– poplíteo
– tendón del bíceps femoral (se inserta en la apófisis estiloides y en la cabeza del peroné y ayuda a evitar el movimiento anterior de la cabeza del peroné)
– variación anatómica
– dos variantes anatómicas generales
– oblicua
-. varios estudios han identificado una mayor propensión a la inestabilidad/dislocación con la variante oblicua
– variante oblicua definida como >20 grados de inclinación respecto al plano horizontal
– superficie variable de 17mm2 de media, que predispone a la inestabilidad
– articulación más constreñida que aumenta las cargas de torsión y predispone a la inestabilidad
– variante horizontal
– menos de 20 grados de inclinación
– la cabeza del peroné se asienta en un surco detrás de una cresta tibial lateral prominente que mejora la estabilidad
– superficie plana y circular con una media de 26mm2 de superficie
– cinemática:
– flexión de rodilla
– desplazamiento anterior del peroné proximal en flexión
– el bíceps se relaja en flexión
– LCL relativamente suelto > 30 grados de flexión
– extensión de rodilla:
– el LCL y el bíceps femoral se tensan y el peroné proximal se desplaza posteriormente
– mecanismo de lesión:
– articulación intrínsecamente estable
– soporte ligamentoso
– posición protegida
– protección añadida del LCL en extensión
– la lesión se produce con la rodilla en flexión, el tobillo está en rotación interna y flexión plantar

– las luxaciones aisladas suelen verse en actividades que requieren movimientos agresivos de torsión de la rodilla
– fútbol
– paracaidismo
– equitación
– también pueden verse en casos de traumatismo con asoc:
– dislocación posterior de la cadera;
– fx tibiofibular abierta
– fx de tobillo
– lesión por torsión o golpe directo (parachoques de coche)
– patrones de inestabilidad/dislocación
– subluxación
– dislocación
– anterolateral
– posteromedial
– superior
– típicamente mujeres preadolescentes
– puede tener laxitud ligamentosa generalizada o CTD
– hallazgos del examen
– dolor lateral de rodilla
– frecuentemente bilateral
– puede tener bloqueo/popping
– a menudo se presenta sin Hx de trauma
– agravado por la presión directa sobre la cabeza del peroné
– dislocaciones:
– los pacientes c/o dolor, hinchazón y a veces prominencia de la cabeza del peroné
– muchos son incapaces de soportar peso secundario al dolor
– el movimiento del tobillo exacerba el dolor de la rodilla
– parálisis transitoria del nervio peroneo especialmente con dislocaciones posteromediales y superiores
– dislocación anterolateral
– caída sobre una rodilla flexionada con el pie invertido y plantarflexionado
– la flexión conduce a la laxitud del LCL, predisponiendo a la luxación lateral
– los músculos peroneos, EHL y EDL tiran del peroné proximal en sentido anterior
– patrón más común de luxación tibiofibular proximal (>85%)
– dolor lateral de rodilla, hinchazón, y prominencia de la cabeza del peroné
– el movimiento del tobillo exacerba el dolor de la rodilla
– puede ser incapaz de soportar peso secundario al dolor
– luxación posteromedial
– el mecanismo probable es el traumatismo directo del parachoques de un coche de un jinete que golpea la rodilla contra el poste de la puerta
– a menudo se asocia con una lesión del nervio peroneo
– alrededor del 10% de las luxaciones proximales de la TF
– luxación posteromedial
– luxación superior
– clásicamente asociada a una lesión concomitante del tobillo de alta energía y a la migración superior de todo el peroné
– membrana interósea interrumpida
– 2% de las luxaciones tibiofibulares proximales
– examen físico
– importante evaluar y documentar Examen neurológico
– examen de rodilla y tobillo
– masa lateral prominente
– extremadamente TTP, empeora con la dorsiflexión del tobillo & eversión así como con la extensión de la rodilla
– el tendón del bíceps femoral puede aparecer como una cuerda tensa
– subluxación crónica:
– lo mejor es examinar c rodilla flexionada a 90 grados
– se evalúa la traslación en los planos ant/post y med/lat

– signo de la radícula
– se elabora en decúbito prono
– una mano estabiliza el muslo y la pierna se rota internamente en un intento de producir la subluxación anterior del peroné
– exploración física
– signo de Helfet
– el paciente soporta todo el peso a través de la extremidad afectada
-. si el paciente tiene inestabilidad de la PTF enganchará la extremidad contralateral sobre la pantorrilla afectada en un intento de estabilizar la articulación de la PTF
– imágenes
– radiografías simples en planos AP y laterales verdaderos (72% de sensibilidad)
– radiografías de comparación de la extremidad contralateral (aumenta la sensibilidad al 82%)
– línea de resnick – sigue la espina tibial lateral y debe encontrarse sobre el punto medio de la cabeza del peroné
– TAC si el dx es equívoco (86% sens comparado c 82% en las radiografías simples)
– tratamiento: Subluxación atraumática
– el tratamiento no quirúrgico suele tener éxito
– escayola durante 2-3 semanas
– correa aplicada 1cm por debajo de la cabeza del peroné
– evitar actividades que pongan la rodilla en hiperflexión
– normalmente en mujeres preadolescentes y los síntomas son autolimitados
– tratamiento de la luxación aguda:
– reducción cerrada
– puede realizarse con anestesia local o general
– rodilla en 80-110 grados de flexión
– tobillo en dorsiflexión y rotación externa
– invertir la lesión
– pop audible al recolocar la cabeza
– reevaluar la estabilidad de la rodilla/LCL una vez recolocada
– ¿inmovilización?
– controvertido
– algunos autores abogan por enyesar durante 3 semanas vs. vendaje blando con WB protegido avanzado a WB completo durante 6 semanas
– reducción abierta
– para reducción cerrada fallida
– para luxaciones posteromediales y superiores
– la reducción cerrada puede fallar si el peroné está posado en el reborde tibial lateral con un LCL intacto
– tras la reducción abierta la articulación debe estabilizarse con
– tornillo temporal
– alambre de K
– las lesiones ligamentosas asociadas deben repararse
– tratamiento de la luxación aguda:
– después de la ORIF la rodilla y el tobillo deben inmovilizarse durante 6 semanas
– las agujas de Kirschner o los tornillos pueden retirarse después de 6-12 semanas
– los síntomas recurrentes
– Ogden, et al. informaron de que el 57% (N=33) de los pacientes con luxaciones agudas requirieron cirugía por síntomas recurrentes
– opciones quirúrgicas
– artrodesis
– aislar/proteger el nervio peroneo
– desnudar las superficies articulares del cartílago
– reducción de la articulación y fijación con un tornillo esponjoso
– inmovilización durante 6 semanas
– carga completa en 8 semanas
– evita la rotación del peroné
– preocupación por el aumento de la tensión rotacional en la articulación del tobillo
– ? puede provocar dolor y cambios artríticos en la articulación del tobillo
– datos insuficientes para apoyar/refutar esta teoría
– resección de la cabeza del peroné
– especialmente atractiva ante la parálisis del nervio peroneo en pacientes con subluxación/dislocación crónica
– LCL y bíceps fijados a la tibia
– preocupaciones similares a las de la artrodesis de PTF así como preocupación por la inestabilidad de la rodilla con compromiso del PLC
– N = 6 (tumor o autoinjerto), promedio de 61 meses F/U
– ? Efecto de la resección marginal unilateral del peroné proximal sobre la estabilidad de la rodilla y la marcha.
– reconstrucción de la PTFJ
– utilizando una mitad del tendón del bíceps femoral y una tira de fascia profunda se reconstruye la PTFJ
– rodilla inmovilizada durante 6 semanas y luego PWB
– Giachino, et al (1986) informaron de la vuelta al nivel de actividad anterior s síntomas recurrentes en 2 pacientes
– Se puede pasar una tira de 20 x 2 cm de ITB todavía unida al tubérculo de Gerdy de anterior a posterior a través de un agujero de perforación en la tibia y por debajo del LCL
– Fracturas de la tuberosidad tibial en adolescentes.
– Dislocaciones recurrentes de la articulación tibiofibular proximal. Informe de dos casos.
Quistes ganglionares de la articulación tibiofibular proximal: escisión, recidiva y artrodesis articular.