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Tratamiento / Manejo

El tobillo puede dislocarse en cinco direcciones: anterior, posterior, lateral, medial o superior. Estas descripciones describen la posición del astrágalo en comparación con la tibia distal. Las cuatro primeras dislocaciones suelen poder reducirse fácilmente en el servicio de urgencias con sedación. Una luxación superior suele dar lugar a una fractura de pilón y, como ya se ha dicho, requiere una consulta ortopédica. Tanto la sedación procesal como el bloqueo del hematoma intraarticular (BHA) son excelentes opciones para la reducción y en las luxaciones de fractura de tobillo el BHA puede considerarse como un agente de primera línea.

El objetivo del tratamiento es obtener una alineación anatómica de la tibia y el peroné distales, con una articulación tibiotalar congruente en las vistas AP, lateral y de mortaja del tobillo. Cuando se reduce correctamente, la parte más ancha de la cúpula del astrágalo debe estar situada en la mortaja del tobillo. El pie debe estar en dorsiflexión neutra en la vista lateral con una relación totalmente congruente entre la cúpula del astrágalo y la tibia distal.

La reducción de una luxación de tobillo requiere idealmente dos profesionales para la reducción y un solo profesional para la sedación del procedimiento si está disponible, sin embargo, se ha descrito una maniobra de Quigley modificada que permite la reducción y entablillado por un solo profesional. Esta maniobra de reducción se basa en tener primero la rodilla flexionada para relajar el complejo gastrocnemio, luego acentuar la deformidad existente, seguido de una tracción suave y luego aplicar una fuerza direccional opuesta a la lesión original. A continuación se comentan las maniobras específicas.

La reducción de una luxación anterior se realiza de la siguiente manera:

1. Flexionar ligeramente la rodilla.
2. Mientras se agarra el antepié con una mano y el talón con la otra, se dorsiflexiona el pie para acentuar la deformidad para desenganchar el astrágalo.
3. Mientras un ayudante ejerce una contra-tracción sobre la pierna, aplique una tracción directa sobre el pie y el talón para extender la pierna y mover el pie y el astrágalo para que vuelvan a situarse entre la tibia y el peroné.

La reducción de una luxación posterior se lleva a cabo de la siguiente manera:

1. Flexione la rodilla.
2. Mientras un asistente proporciona contra tracción en la pierna, sujete el talón con una mano y los metatarsianos dorsales con la otra.
3. Flexione ligeramente la planta del pie para desenganchar el astrágalo.
4. A continuación, tire del pie con el dorso y el talón (alargando la pierna) mientras desliza el astrágalo hacia delante hasta su posición. Puede ser necesario que un segundo ayudante ejerza presión hacia abajo sobre la tibia y el peroné mientras se tira del pie hacia delante hasta su posición.

La reducción de una fractura-dislocación lateral o medial utiliza estos mismos principios, pero requerirá la manipulación del pie mediante la rotación de los dedos medial o lateralmente, respectivamente, hasta la posición anatómica, de modo que la rótula y el pie apunten en la misma dirección. De nuevo, verifique la sensibilidad, los pulsos palpables, el movimiento de los dedos y el relleno capilar.

Cuando el pie esté correctamente reducido, aplique una férula posterior y la férula en forma de U asociada (estribo). Asegúrese de verificar el movimiento de los dedos, los pulsos palpables, el relleno capilar y la sensibilidad del pie después de la manipulación y la colocación de la férula, así como de confirmar la correcta alineación anatómica mediante radiografías posteriores a la reducción. Asegúrese de que su consultor ortopédico esté al tanto de cualquier manipulación que se haya realizado y esté disponible para manejar definitivamente las fracturas asociadas a la luxación.

Las luxaciones simples de tobillo que tienen una reducción concéntrica a menudo pueden manejarse de forma no quirúrgica. El manejo inicial en términos del tipo de inmovilización y el estado de soporte de peso es controvertido y a menudo depende de la estabilidad del tobillo observada en el examen. Hay informes que van desde el soporte de peso temprano en un andador CAM hasta la inmovilización con yeso durante 6 semanas, seguida de un soporte de peso progresivo. Si el paciente sigue teniendo dolor y sensación de inestabilidad entre 2 y 6 semanas después de la lesión, se deben obtener radiografías de esfuerzo en inversión y eversión y compararlas con el lado no lesionado. En estas radiografías se evalúa la inclinación del astrágalo durante el esfuerzo. También se pueden obtener imágenes de resonancia magnética para evaluar la lesión de los complejos ligamentosos del tobillo.

Wight et al. realizaron una revisión sistemática e informaron de que el 88% de los pacientes con luxaciones puras de tobillo cerradas fueron tratados sin cirugía. Los tratamientos quirúrgicos incluyeron la reconstrucción o reparación del ligamento deltoideo, la fijación con tornillos o cuerda floja de la sindesmosis tibiofibular, la fijación externa y la reconstrucción o reparación del ligamento lateral. Los pacientes con lesiones abiertas fueron tratados con desbridamiento quirúrgico en el 95% de los casos, y la mitad de esos pacientes fueron sometidos a una reparación ligamentosa aguda.

Las fracturas-dislocaciones de tobillo suelen tratarse quirúrgicamente, ya que dan lugar a fracturas bimaleolares y trimaleolares inestables. Tras una reducción concéntrica, estas lesiones pueden abordarse de forma similar a las fracturas inestables de tobillo que no dieron lugar a una luxación. Los principales principios de la fijación quirúrgica son obtener una reducción anatómica de la superficie articular, restaurar la longitud del peroné y utilizar una fijación rígida.

El enfoque quirúrgico depende de la naturaleza de la fractura. Las fracturas bimaleolares suelen abordarse con una técnica de 2 incisiones con fijación del peroné a través de un abordaje lateral y fijación del maléolo medial con un abordaje medial. Las fracturas trimaleolares también se tratan mediante un enfoque de 2 incisiones con un enfoque combinado posterolateral y medial o posteromedial y lateral para acceder al peroné, al maléolo medial y al maléolo posterior.

Se han descrito técnicas percutáneas para la fijación del maléolo medial, sin embargo, los abordajes abiertos ofrecen una visualización directa de la reducción de la fractura. El abordaje medial puede realizarse con una incisión longitudinal o mediante el enfoque descrito por Colonna y Ralston en 1951. Este enfoque utiliza una incisión que comienza cuatro pulgadas por encima y una pulgada por detrás del maléolo medial, que luego se curva anterior y distalmente hasta el punto medio del maléolo y luego se curva posterior distalmente hasta la punta del maléolo. La disección se lleva hasta el hueso y se refleja subperiósticamente tanto en sentido anterior como posterior, preservando el ligamento deltoideo. Esto permite acceder a la visualización completa de los fragmentos de la fractura para obtener una reducción anatómica. La disección puede llevarse a cabo posteriormente para acceder a un fragmento maleolar posterior si es necesario. Para ello, se incide en la vaina tendinosa de los tendones tibial posterior y flexor digitorum y se reflejan los tendones anteriores. El haz neurovascular y el tendón del flexor hallucis longus (FHL) se retraen posteriormente, lo que da acceso al maléolo posterior.

La fijación del maléolo medial implica una reducción anatómica utilizando una pinza de reducción, seguida de una evaluación de la reducción mediante visualización directa e imágenes fluoroscópicas. El modo de fijación del maléolo medial depende de la orientación de la fractura. Las lesiones de tipo supinación-rotación externa, pronación-abducción y pronación-rotación externa suelen dar lugar a una fractura maleolar medial transversal. Estas fracturas suelen fijarse con uno o dos tornillos colocados desde la punta del maléolo medial y orientados perpendicularmente a la línea de fractura. La fijación con tornillos bicorticales ofrece una mayor rigidez de la construcción que los tornillos unicorticales. Las lesiones por supinación-aducción suelen dar lugar a un patrón de fractura orientado verticalmente. Estas fracturas requieren una construcción de placa y tornillo medial colocada en forma de contrafuerte o antideslizante para evitar la migración proximal del fragmento de la fractura.

El peroné puede abordarse mediante un enfoque lateral recto o posterolateral. El abordaje posterolateral tiene la ventaja de poder acceder tanto al peroné como al maléolo posterior si es necesario. La incisión lateral se coloca a medio camino entre los bordes anterior y posterior del peroné y comienza distalmente a la punta del peroné y se extiende proximalmente. La longitud de la incisión depende de la ubicación y el patrón de la fractura. La disección se lleva hasta el hueso y el peroné se expone mediante una disección aguda. El cirujano debe tener en cuenta el nervio peroneo superficial, que suele cruzar de posterior a anterior a través del peroné a unos 12 cm de la punta del peroné. La estrategia de fijación también depende de la orientación y el patrón de la fractura. Los principios de fijación incluyen el restablecimiento de la longitud anatómica del peroné, la reducción anatómica en patrones de fractura simples y la fijación rígida. La longitud del peroné se evalúa en las radiografías de la vista de la mortaja durante la operación y puede estimarse comparando el ángulo talocrural de la extremidad lesionada y la no lesionada. Las fracturas oblicuas simples pueden tratarse con tornillos de fijación perpendiculares a la fractura para proporcionar compresión en el lugar de la fractura. Los tornillos de tracción se suelen aumentar con una placa de base lateral de forma neutralizada para proporcionar estabilidad rotacional a la fractura. Las fracturas transversales suelen tratarse con una placa de compresión, y las fracturas conminutas se tratan con una placa de puente. La placa de compresión se basa en la reducción anatómica y la compresión en el foco de la fractura. Esto ofrece poca o ninguna micromovilidad en el foco de la fractura y, por lo tanto, la fractura se cura mediante la cicatrización ósea primaria sin callo. La placa puente funciona mediante el concepto de permitir la micromovida entre los fragmentos de la fractura conminuta. Esto permite la cicatrización ósea secundaria mediante la formación de un callo inicial y su posterior remodelación.

No hay consenso sobre el tratamiento de las fracturas maleolares posteriores. Para la mayoría de los cirujanos ortopédicos, la decisión de fijar el maléolo posterior depende del tamaño de la fractura. Las pequeñas fracturas por avulsión no suelen necesitar fijación, pero los grandes fragmentos desplazados sí. Muchos autores abogan por la fijación del maléolo posterior si afecta a más del 25-30% de la superficie articular. El maléolo posterior puede abordarse mediante un enfoque posterolateral o el enfoque posteromedial mencionado anteriormente. El enfoque posterolateral utiliza una incisión a medio camino entre el tendón de Aquiles y el borde posterior del peroné. El nervio sural se encuentra en el borde lateral del tendón de Aquiles y debe ser identificado y protegido. La disección profunda se realiza entre el FHL medialmente y los tendones peroneos lateralmente. La disección del vientre del músculo FHL de la superficie posterior de la tibia da acceso al fragmento del maléolo posterior. La fractura del maléolo posterior suele estar orientada verticalmente y puede tratarse con tornillos bicorticales perpendiculares a la fractura o puede tratarse de forma similar a las fracturas del maléolo medial de tipo vertical descritas anteriormente, con una placa de tipo contrafuerte o antideslizante para evitar la migración vertical de la fractura.

Después de abordar los maléolos, la última estructura a evaluar es la sindesmosis tibiofibular. El diagnóstico preciso de la lesión de la sindesmosis intraoperativamente es difícil, y las indicaciones quirúrgicas para la fijación siguen siendo controvertidas. Las lesiones de la sindesmosis se producen en el 10-13% de todas las fracturas de tobillo. Los cirujanos suelen evaluar la sindesmosis mediante radiografías de esfuerzo intraoperatorias. Dos pruebas de esfuerzo comunes utilizadas son la prueba de esfuerzo de rotación externa y la prueba de esfuerzo lateral. La prueba de rotación externa se realiza obteniendo primero una vista de la mortaja, aplicando después una tensión de dorsiflexión y rotación externa en el tobillo, seguida de una vista de la mortaja repetida. Si hay una separación adicional de la sindesmosis o un espacio libre medial, se considera que la sindesmosis es inestable y se justifica su fijación. La prueba de esfuerzo lateral se realiza de nuevo con una vista de la mortaja y, a continuación, se utiliza un instrumento como un gancho óseo o una pinza de reducción puntiaguda para tirar del peroné lateralmente. Si hay una separación adicional de la sindesmosis, se considera que es inestable y se justifica su fijación. Un estudio realizado por Stoffel et al. llegó a la conclusión de que la prueba de tensión lateral era más fiable para detectar lesiones sindesmóticas que la tensión de rotación externa.

La fijación de la sindesmosis se ha realizado clásicamente mediante una reducción compresiva con una pinza de reducción o una reducción manual por parte del cirujano, seguida de una fijación con uno o dos tornillos colocados desde el peroné en la tibia paralelos a la articulación tibiotalar. Más recientemente, ha habido entusiasmo por el uso de un botón de sutura dinámico en lugar de tornillos, con la idea de que estos dispositivos evitan la diástasis al tiempo que permiten el movimiento de rotación tibiofibular. Un reciente ensayo de control aleatorio encontró mejores puntuaciones en los resultados de los pacientes y menos ensanchamiento sindesmótico radiográfico cuando se utiliza un botón de sutura, sin embargo, sigue existiendo preocupación por el aumento del coste de estos dispositivos.