Los antiinfecciosos orales aceleran la resolución de las infecciones oculares

Los antiinfecciosos orales pueden ser bastante útiles en el tratamiento de las infecciones externas, especialmente las que afectan a los párpados. Para este tipo de infecciones, los agentes orales aceleran la recuperación y disminuyen la posibilidad de recaídas.

«Los problemas basados en los párpados suelen ser autolimitados, pero pueden ser muy sintomáticos durante el curso del proceso de la enfermedad», dijo James L. Fanelli, OD, FAAO, un profesional con sede en Carolina Beach, N.C. «Los antiinfecciosos orales ayudan a facilitar una resolución más rápida, así como a disminuir la probabilidad de recurrencia»

¿Cuándo están justificados los orales?

Según Dennis L. Smith, OD, MS, FAAO, profesor de la Universidad del Pacífico, Forest Grove, Ore, las situaciones más comunes en las que prescribirá antiinfecciosos orales son la infección de tejidos blandos, la disfunción de las glándulas de meibomio, la conjuntivitis por clamidia y la infección por herpes.

El Dr. Fanelli dijo que lo más habitual es que prescriba antiinfecciosos orales para la blefaritis crónica y el hordeolum agudo.

Agregó, sin embargo, que los antibióticos orales no son siempre la primera línea de tratamiento en las infecciones de los párpados. «La blefaritis es un buen ejemplo. El tratamiento inicial debe consistir en la higiene del párpado y en pomadas antibióticas tópicas junto con compresas calientes», dijo. «Esto debe continuarse durante al menos una o dos semanas en la mayoría de los casos, ya que el cuadro clínico mejorará en unos días, pero es probable que se produzcan recidivas con un tratamiento más breve.»

El Dr. Fanelli dijo que la mayoría de las veces, la terapia tópica erradicará el problema a corto plazo. Dijo que se recurriría a la terapia oral en los casos en los que el paciente tenga un patrón de recurrencia claramente documentado.

En el caso del hordeolum agudo, sin embargo, el Dr. Fanelli explicó que, aunque las compresas calientes son una parte integral de la terapia, la terapia oral es necesaria como tratamiento de primera línea la mayoría de las veces. «Algunos médicos recomiendan un curso inicial de compresas calientes y pomadas antibióticas tópicas, pero yo he encontrado este método moderadamente exitoso, en el mejor de los casos», dijo. «De hecho, creo que las compresas calientes por sí solas son tan eficaces como las compresas calientes más la terapia antibiótica, simplemente porque muy poco del antibiótico llegará realmente a la glándula infectada.

«Mi antibiótico oral típico de elección en estos pacientes es Keflex (cefalexina, Dista) 250 mg cuatro veces al día durante 7 a 14 días», continuó. «Keflex suele ser eficaz contra los patógenos comunes de los párpados, que suelen ser grampositivos. La dosis puede modificarse fácilmente, dependiendo de la gravedad de la afección y de la edad y el peso del paciente.»

El Dr. Fanelli dijo que la terapia oral administra una dosis clínicamente significativa de antibiótico directamente en el párpado afectado y es más eficaz para resolver la situación mucho más rápidamente.

Antiinfecciosos orales más comunes

El Dr. Smith se refirió al Rxlist Top 200 Prescriptions (www.Rxlist.com/ top200.htm) al citar los agentes antiinfecciosos más prescritos en 2002. «Estos agentes fueron la azitromicina, la amoxicilina, la cefalexina, el clavulanato de amoxicilina, la ciprofloxacina, la doxiciclina, la clindamicina, el aciclovir, la claritromicina, el cefprozil, la penicilina VK y la tetraciclina», dijo.

Para las infecciones de la piel, el dr. Smith dijo a Primary Care Optometry News que ha utilizado los siguientes medicamentos dicloxacilina, porque es una penicilina eficaz y resistente a la penicilinasa; cefalexina, porque parecía causar menos problemas que la penicilina y es barata; doxiciclina para la clamidia, la rosácea y la blefaritis sebácea; eritromicina cuando el paciente no podía tomar ningún otro antibiótico; azitromicina para la conjuntivitis por clamidia debido a su tratamiento de dosis única; y aciclovir para el herpes zoster.

El Dr. Fanelli dijo que para la blefaritis crónica, tradicionalmente utilizaba vibramicina 100 mg dos veces al día. Dijo que la terapia debe continuar durante un mínimo de 30 días y a menudo procede durante 60 días. «La vibramicina es muy eficaz para reducir la tasa de recurrencia en estos pacientes», dijo. «Nótese que he dicho ‘reducir’ la tasa de recidiva, no ‘eliminar’ la recidiva. El problema suele reaparecer, pero con mucha menos frecuencia.»

El Dr. Fanelli dijo que, aunque ha utilizado con éxito la vibramicina durante años, recientemente ha cambiado a minociclina 50 mg dos veces al día durante 30 días. «La literatura reciente ha demostrado que la minociclina es muy eficaz para reducir la recurrencia de la blefaritis crónica, principalmente porque se observan efectos clínicos significativos fisiológicamente dentro de las glándulas de los párpados más de 30 días después de la interrupción del antibiótico. Esto es muy beneficioso en los ancianos, ya que a menudo necesitan dosis reducidas de antibióticos», dijo.

Los antibióticos orales también son muy útiles en condiciones como la dacriocistitis aguda y la conjuntivitis de inclusión, continuó el Dr. Fanelli. «Aunque Keflex es eficaz en la mayoría de los casos de dacriocistitis aguda, la dacriocistitis aguda en los ancianos suele ser de naturaleza obstructiva», dijo. «Esto requeriría una terapia algo más agresiva en forma de Augmentin (amoxicilina/clavulanato, SK Beecham), ciprofloxacina, Biaxin (claritromicina, Abbott) o azitromicina. La conjuntivitis de inclusión en adultos se trata de forma más adecuada con azitromicina – 1 g el primer día, seguido de 500 mg el segundo día.»

Complicaciones de los antiinfecciosos orales

Según el Dr. Smith, las complicaciones más comunes que ha visto con los antiinfecciosos orales son el malestar estomacal y la sensibilidad a la luz en los pacientes de piel clara que utilizan doxiciclina. «También se habla de que los antibióticos podrían interferir con los anticonceptivos orales, por lo que advierto a los pacientes de esa posibilidad», dijo.

El Dr. Fanelli dijo que la complicación más común que ha observado ha sido la toxicidad gastrointestinal, que puede manifestarse como alteraciones gastrointestinales superiores, como náuseas y vómitos, o problemas gastrointestinales inferiores, como diarrea.

«Por supuesto, antes de prescribir cualquier antibiótico oral, debe hacerse una historia adecuada para descartar una verdadera alergia a los antibióticos», dijo. «Una vez que una historia adecuada excluye los antibióticos a los que el paciente es sensible, habrá pocas reacciones aparte de las alteraciones gastrointestinales.»

Una de ellas, señaló el Dr. Fanelli, es la incidencia de infecciones vaginales por hongos una vez iniciada la terapia con antibióticos. «Estas pacientes suelen ser muy conscientes de su propensión a desarrollar infecciones por hongos y a menudo te informarán de ello cuando les hables de la necesidad de tomar antibióticos orales», dijo. «En estas situaciones, el paciente también debe ser medicado con un antifúngico adecuado para prevenir la infección secundaria».

El Dr. Fanelli añadió que se sabe que la vibramicina produce fotosensibilidad, especialmente en dosis prolongadas de 30 a 60 días. «Hay que advertir a los pacientes que usen protección solar y un sombrero de ala ancha cuando estén al aire libre, especialmente en verano», dijo. «Veo esta complicación con regularidad en verano, en parte porque ejerzo en una comunidad de playa».

Se sabe que la Minociclina causa vértigo en el oído interno y tinnitus, dijo el Dr. Fanelli. El mareo puede ser pronunciado en algunos pacientes, dijo, por lo que los facultativos deben advertir a los pacientes que tomen la dosis del primer día en casa para evitar situaciones de riesgo al conducir.

Antivirales orales y el HEDS

Los antivirales también pueden desempeñar un papel en el arsenal de la atención primaria, dijo el Dr. Fanelli, para el tratamiento del herpes simple, así como del herpes zoster. «Esto no significa que todos los pacientes con VHS ocular deban ser tratados con antivirales», dijo. «En su mayor parte, sigo los protocolos que se han extraído del Estudio de Enfermedades Oculares Herpéticas (HEDS), pero con algunas modificaciones. Es importante fijarse primero en lo que nos ha mostrado el HEDS».

El Dr. Fanelli dijo que, esencialmente, el HEDS analizó el papel de los antivirales en el manejo de la queratitis epitelial por VHS, la queratitis estromal por VHS, la uveítis asociada al VHS y las recurrencias de la enfermedad estromal y epitelial. «Personalmente, la decisión de prescribir o no un antiviral oral no depende en absoluto de la presencia o ausencia de uveítis anterior», dijo. «He visto numerosos casos de lo que yo consideraría queratitis epitelial por VHS ‘leve’ que dieron lugar a una uveítis anterior bastante significativa».

El Dr. Fanelli dijo que el desarrollo de una reacción en la cámara anterior es un hecho en casi todos los casos de queratitis por VHS en algún momento del proceso de la enfermedad. Además, dijo, cuanto más se prolongue el caso o cuanto más grave sea la enfermedad epitelial y estromal, más importante será la uveítis. «Aquí es donde entra en juego un tratamiento agresivo adecuado de la uveítis», dijo. «No creo que el ciclopentolato o la homatropina sean apropiados para manejar la uveítis que se producirá en los pacientes con VHS».

En su lugar, el Dr. Fanelli dijo que recomienda escopolamina al 0,25% hasta cuatro veces al día, o atropina al 1%. Esto debe administrarse desde el primer día del inicio del VHS, dijo, incluso si no hay signos clínicos de uveítis. Esto ayuda de forma significativa a mantener la uveítis bajo control.

Añadió que los esteroides tópicos deben evitarse en el tratamiento temprano de la queratitis por VHS, aunque los esteroides desempeñen un papel importante en calmar la uveítis.

El Dr. Fanelli dijo que, en su práctica clínica, no prescribe antivirales orales para casos simples y sencillos de queratitis por VHS. «El HEDS demostró que los antivirales orales tenían poco efecto sobre la enfermedad epitelial», dijo. «En estos casos ‘sencillos’, utilizo Viroptic (trifluridina, Monarch) hasta cada 2 horas mientras estoy despierto, junto con escopolamina.»

Sin embargo, si la enfermedad epitelial está progresando a pesar de la terapia tópica agresiva, o si hay circunstancias atenuantes como VHS resistente en un paciente monocular, el Dr. Fanelli dijo que iniciaría la terapia con antivirales orales.

El Dr. Smith dijo, en su práctica, que ha utilizado agentes antivirales orales sólo para las infecciones por herpes zoster, y entonces sólo en conjunto con un dermatólogo.

«Las recomendaciones del grupo HEDS sugieren que la profilaxis con aciclovir oral puede considerarse para la enfermedad estromal recurrente del herpes simple y la uveítis», dijo. «Sin embargo, los costes y los efectos secundarios no descubiertos me dificultan el uso de medicamentos orales para la enfermedad epitelial que se puede manejar con éxito sólo con medicamentos tópicos.»

El Dr. Smith dijo que si un paciente tiene un historial de enfermedad ocular recurrente por VHS que involucra el estroma, consideraría el tratamiento con aciclovir oral para tratar de prevenir la pérdida de visión por la cicatrización de la córnea. «Aunque el aciclovir fue el único antiviral oral utilizado por el grupo HEDS, sospecho que el valaciclovir y el famciclovir mostrarían los mismos resultados», dijo.

El Dr. Fanelli dijo que prescribiría 400 mg de aciclovir oral al día.

Para su información:

• James L. Fanelli, OD, FAAO, ejerce en Carolina Beach, N.C. Se le puede localizar en 1300-C Dow Rd., Carolina Beach, NC 28428; (919) 458-8600; fax: (910) 458-8601; correo electrónico: [email protected].
• Dennis L. Smith, OD, MS, FAAO, es profesor en la Facultad de Optometría de la Universidad del Pacífico. Se puede contactar con él en 2043 College Way, Forest Grove, OR 97116; (503) 352-2791; fax: (503) 352-2929; correo electrónico: [email protected].
• Ni el Dr. Fanelli ni el Dr. Smith tienen un interés financiero directo en los productos mencionados en este artículo, ni son consultores remunerados de las empresas mencionadas.