PLOS Neglected Tropical Diseases

Métodos

Se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema, utilizando las publicaciones de este grupo y otros artículos científicos publicados en revistas indexadas en la base de datos de Ciencias de la Salud de América Latina y el Caribe (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) y Index Medicus (MEDLINE). Los autores de este manuscrito no participaron en ninguna actividad clínica con seres humanos. La participación humana se limitó a la aportación del diagnóstico parasitológico en los informes de casos, cuyas fotografías fueron autorizadas por los pacientes. Desde el punto de vista de la experimentación con animales, con base en la Ley Federal brasileña nº 11.794 del 8 de octubre de 2008, los proyectos de este grupo se llevaron a cabo de acuerdo con el protocolo aprobado por el Comité de Ética en Investigación Médica Animal y Humana del Hospital Clínico de la Universidad Federal de Goiás y, posteriormente, por el Comité de Ética en el Uso de Animales (CEUA) de la Universidad Federal de Goiás, que está subordinado al Consejo Nacional de Control de la Experimentación Animal (CONCEA).

Distribución geográfica y prevalencia

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La enfermedad en el ser humano

La lagochilascariasis en el ser humano suele diagnosticarse erróneamente como un absceso de causa común, principalmente de etiología bacteriana. Se presenta más a menudo como un absceso subcutáneo en el cuello (Fig 2), el oído medio (Fig 3), la mastoides, las amígdalas y los senos nasales, que los médicos de los países de la región neotropical deben comprobar.

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Otras localizaciones comunes del parásito son el sistema nervioso central, los pulmones, la región sacra, los globos oculares y los alvéolos dentales . Por lo general, el paciente busca ayuda médica después de varios días de malestar y es examinado por varios médicos, mostrando una pobre respuesta a los antibióticos . La lesión suele evolucionar lentamente durante semanas o meses. Algunos pacientes refieren la formación de un tumor en el cuello, inicialmente pequeño, sin fístula y sin dolor . A medida que la enfermedad progresa, la lesión tumoral se vuelve dolorosa, con o sin fístula espontánea, con drenaje de un exudado purulento seroso, que generalmente contiene pequeños gusanos blanquecinos, huevos y larvas . El tamaño de la lesión tumoral puede variar de 5 a 12 cm y suele encontrarse en la región cervical, con aspecto de pseudoquiste, nódulo o absceso . Suele ser una lesión dolorosa, de consistencia dura y límites indefinidos. La migración del parásito a través de los tejidos del hospedador origina lesiones secundarias que pueden localizarse cerca o muy lejos del absceso inicial .

En la lagochilascariasis, tanto los síntomas como la magnitud de la enfermedad dependen de la localización del parásito, de la carga parasitaria y, desde luego, de la respuesta inmunitaria por parte del hospedador, que puede ser capaz de controlar los procesos patógenos, así como de limitar el establecimiento de nuevas lesiones .

Algunos informes se refieren a abscesos crónicos del meato auditivo (con exudado purulento durante 1 o 2 años) y a un tumor doloroso en la mastoides , que puede progresar a una afectación neurológica . Se ha registrado otalgia y otorrea purulenta. La otoscopia en el oído derecho muestra hinchazón retroauricular, pólipos en el conducto auditivo externo y fístula con drenaje de pus . En los casos de otitis y mastoiditis, el examen radiográfico muestra amplias zonas de osteólisis en la región mastoidea . La capacidad osteolítica de este parásito también se ha señalado en la lesión destructiva del hueso sacro, así como de la 4ª y 5ª vértebras lumbares y tejidos blandos adyacentes al sacro . En otros casos, las lesiones en el oído medio y la mastoides se extienden hasta la base del cráneo, evolucionando hacia abscesos extradurales y casos de rigidez de cuello. La fase precedente puede caracterizarse por una historia de tímpanos, cefalea intensa con el dolor irradiado a la hemifacial y, finalmente, eliminación de gusanos a través de la cavidad oral . Otros autores han descrito el hallazgo de sólo 1 nódulo con fístula en el cuello en pacientes en el momento del diagnóstico y la eliminación de los gusanos adultos a través de la cavidad oral y el meato auditivo unos meses después .

La afectación neurológica debida a la infección por L. minor puede desarrollarse en ausencia de lesiones en el cuello, con manifestaciones clínicas como convulsiones, cefalea, parestesias, alteraciones motoras, ataxia cerebelosa y confusión mental . También se han descrito vómitos, papiledema y parálisis facial. Se ha descrito un caso fatal de encefalopatía por L. minor con una enfermedad subaguda y progresiva caracterizada por cefalea, estupor y coma. En este paciente, la muerte se produjo 3 meses después del inicio de la enfermedad. El examen neuropatológico reveló focos difusos de necrosis de los hemisferios cerebrales y del cerebelo, así como la presencia del nematodo en el parénquima y en las cisternas de la base del cerebro.

Se ha descrito una bronconeumonía bilateral, con cientos de abscesos de 2 a 5 mm diseminados por el parénquima pulmonar . Microscópicamente, en los pulmones, en cada campo de baja potencia, era visible al menos 1 absceso, la mayoría de ellos conteniendo larvas de cuarto estadio, adultos jóvenes o gusanos adultos maduros. Además de lo inusual de su localización en los pulmones, se encontraron todos los estadios evolutivos del gusano en el órgano afectado, es decir, huevos, larvas y gusanos adultos , hecho que caracteriza el ciclo autoinfeccioso del parásito. Hay informes de neumonía que se presenta con fiebre y disnea, que progresó a cianosis, insuficiencia respiratoria y muerte en menos de 3 meses después del inicio de los síntomas .

En las infecciones de las amígdalas y el oído medio se ha observado una amigdalitis crónica con sensación de movimiento de los gusanos por la garganta, eliminación de los gusanos por la boca, sensación de ingerir gusanos, dolor de cabeza, pérdida de audición y debilidad general.

Una cuestión clínica importante es la distinción entre otitis, mastoiditis, sinusitis y amigdalitis causadas por la infección por L. minor y otras enfermedades relacionadas. Los clínicos, especialmente los otorrinolaringólogos y neurólogos, que trabajan en las regiones neotropicales deben estar atentos a la información sobre la descarga de gusanos adultos a través de los senos nasales, la boca o el meato auditivo . Las enzimas proteolíticas de L. minor pueden facilitar su migración a través de los tejidos del hospedador al hidrolizar los colágenos de la matriz extracelular.

El ciclo de vida

Se describió un modelo experimental con ratones y gatos domésticos en un intento de desentrañar el ciclo de vida de L. minor . Los ratones actúan como huéspedes intermedios y los gatos domésticos como huéspedes definitivos de este helminto . En ese estudio, los huevos recuperados de lesiones humanas se almacenaron en formaldehído al 1% a temperatura ambiente (20-33°C) durante un período de aproximadamente 30 días para obtener las larvas del tercer estadio (fase infectante) .

En el huésped intermedio (ratón) inoculado por vía oral con huevos infectantes, las larvas eclosionaron en la parte posterior del intestino delgado y en el ciego entre 4 y 6 horas después de la infección (Fig 4).

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Aproximadamente 6 h después de la inoculación, se observaron por primera vez larvas de tercer estadio temprano atravesando la mucosa en porciones distales del intestino delgado y la mucosa cecal (Fig 5).

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Tras el periodo de eclosión, las larvas se encontraron en el interior de los vasos linfáticos y la vena porta hepática, alcanzando el parénquima hepático (Fig 6) y los pulmones en 24-48 horas .

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Después de la migración, las larvas se enquistan en los músculos esqueléticos y los tejidos subcutáneos (Fig 7). Los nódulos se distribuyeron de forma irregular en los músculos de las regiones cervical, torácica, abdominal, lumbar, axilar y de las patas de los ratones. También se encontraron larvas enquistadas en el hígado, los pulmones y el corazón. Los gusanos adultos también pueden encontrarse a veces dentro de los nódulos de los ratones inoculados experimentalmente.

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Cuando los gatos (huéspedes definitivos) ingieren huevos infectantes por os, los parásitos no alcanzan la madurez sexual . Sin embargo, cuando los gatos son alimentados con cadáveres de ratones infectados con larvas de tercer estadio, la eclosión de las larvas a partir de los quistes se produce en el estómago . Después de la eclosión, las larvas migran a las regiones superiores del tracto digestivo, alcanzando el estado adulto en los tejidos del rinoceronte y la orofaringe (amígdalas y paladar blando, incluyendo lesiones unilaterales o bilaterales), senos nasales, oído medio, mastoides, ganglios linfáticos cervicales, pulmones y cerebro . A las 3 horas de la inoculación, las larvas del tercer estadio se encuentran casi exclusivamente en el estómago, aunque también se han encontrado algunas en el esófago, el rinón y la orofaringe . A las 6 horas de la inoculación, las larvas de tercer estadio se encuentran predominantemente en los tejidos del rinoceronte y la orofaringe, y sólo quedan unas pocas larvas en el estómago. Además, las larvas de cuarto estadio se observan de 2 a 8 días, mientras que los gusanos adultos pueden verse de 9 a 20 días después de la inoculación. Tanto la tercera como la cuarta ecdisis pueden producirse en cualquiera de las localizaciones mencionadas, pero no en el estómago (Fig. 8). El resultado de la infección experimental en gatos es la formación de masas tumorales y túneles a través de diferentes tejidos del hospedador como resultado de la migración de L. minor. Los huevos pueden encontrarse directamente en las lesiones o en las heces del hospedador cuando los abscesos en rino u orofaringe se fistan hacia el lumen del tracto digestivo . Se ha informado de la aparición de ciclos de autoinfección tanto en humanos como en gatos . Huevos, en su mayoría larvas embrionarias de tercer estadio, y varios estadios de desarrollo del gusano fueron encontrados en nódulos cervicales de un paciente de Paragominas (PA, Brasil), demostrando así la existencia de autoinfección humana . El hallazgo de estos estadios evolutivos confirma la capacidad de L. minor de reproducirse en los tejidos humanos (autoinfección) y proporciona una explicación para la larga duración de la infección en humanos . En la necropsia de un gato infectado experimentalmente, Campos et al. observaron la ocurrencia del ciclo de autoinfección de L. minor. Se encontraron huevos con 2, 4 y 8 blastómeros, huevos que contenían larvas y larvas de tercer estadio en los tejidos del cuello y los pulmones en la necropsia del día 43 post-infección.

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Mecanismos de transmisión

Después de infectar roedores silvestres, concretamente Dasyprocta agouti (agutí), Calomys callosus y Cavia porcellus (cobaya) con huevos de L. minor, se observó la formación de nódulos que contenían larvas de tercer estadio en el músculo esquelético, los tejidos subcutáneos, el tejido adiposo y las vísceras. Los gusanos adultos encontrados en abscesos en la región cervical, rino y orofaringe fueron recuperados de gatos alimentados con cadáveres de roedores infectados.

Los hallazgos de Campos et al. y Paçô et al. corroboraron las hipótesis de Smith et al. , quienes sugirieron que la infección humana por L. minor se origina por la ingestión de carne no cocinada o parcialmente cocinada de animales salvajes que contienen larvas enquistadas. Campos et al. sugirieron que las larvas conservadas en tejidos de roedores podrían eclosionar en el estómago humano y, desde allí, migrar hacia las regiones superiores del tubo digestivo y los tejidos vecinos, como las amígdalas, el oído medio, los senos nasales, la mastoides y todas las demás localizaciones donde se han encontrado gusanos. También se supone que la eclosión de las larvas a partir de los nódulos permite a las larvas alcanzar las regiones superiores del tubo digestivo, y luego los tejidos de la faringe, sin pasar necesariamente por un ciclo cardiopulmonar. Campos et al. y Campos & Barbosa sugirieron que algunos componentes del tracto digestivo de los carnívoros dificultan el paso de la larva de tercer estadio de L. minor dentro del huevo. También se ha sugerido que el paso del helminto por el cuerpo del hospedador intermediario es fundamental para que el parásito adquiera mayor resistencia, permitiendo su posterior desarrollo en el hospedador definitivo. Por lo tanto, el hospedador intermediario desempeña un papel fundamental en el desarrollo del gusano. Una vez que el gusano alcanza el estado adulto en los tejidos humanos, puede iniciarse el ciclo de autoinfección.

La región neotropical corresponde a América Central, América del Sur y partes de México y Estados Unidos de América. Presenta un alto grado de biodiversidad porque abarca ecosistemas variados como la selva amazónica y los bosques subpolares magallánicos . Si el tracto digestivo de los carnívoros (felinos/caninos silvestres) es un hábitat normal para el helminto, los huevos eliminados por las heces podrían contaminar el suelo (Fig. 8). Los roedores silvestres, huéspedes intermedios o paraténicos, se exponen a la infección al ingerir huevos embrionados en el medio ambiente. En consecuencia, los roedores silvestres podrían desempeñar un papel importante en la cadena de transmisión epidemiológica de este parásito.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico rara vez se realiza en las fases iniciales de la enfermedad. Los individuos infectados sólo buscan asistencia médica en las fases avanzadas de la enfermedad . El aspecto de las lesiones cervicales implica el diagnóstico diferencial con la adenitis piógena, la actinomicosis, la paracoccidioidomicosis, la tuberculosis ganglionar y la leishmaniosis . El diagnóstico clínico es notablemente difícil cuando hay afectación del sistema nervioso central, los pulmones e incluso la rinofaringe y también si no se observa ningún tumor visible en las regiones cervical, retroauricular y mastoidea. Estos casos suelen confirmarse sólo en la autopsia.

El diagnóstico parasitológico se basa en el hallazgo del parásito obtenido de la lesión. Los gusanos adultos y las larvas deben fijarse y teñirse. Cuando L. minor se localiza en los tejidos del rinoceronte y la orofaringe, la formación de fístulas puede permitir la migración de los huevos a la luz intestinal. La similitud de los huevos de L. minor con los de Ascaris lumbricoides requiere la diferenciación de ambas especies. Los huevos de L. minor pueden encontrarse no sólo en la región cervical, la mastoides y las heces, sino también en el exudado del meato auricular, los senos paranasales y la secreción pulmonar.

El contenido de los abscesos de las regiones retroauricular y cervical, así como los fragmentos de otros tejidos biopsiados, podrían examinarse mediante histopatología en capa fina y tinción con hematoxilina-eosina . Los huevos o fragmentos del gusano, así como las larvas dentro de los granulomas o microabscesos, son visibles mediante microscopía . Otros procedimientos como la rinoscopia, la otoscopia, la biopsia estereotáctica transnasal y los métodos de imagen como la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden ser útiles para el diagnóstico .

No existen métodos estandarizados para el diagnóstico inmunológico de la lagochilascariasis.

Tratamiento

En el tratamiento de la lagochilascariasis se han utilizado varios fármacos, como los derivados del benzimidazol, la ivermectina y la dietilcarbamazina (Tabla 1). El tratamiento suele iniciarse con tiabendazol, seguido de dietilcarbamazina o seguido de mebendazol y, por último, levamisol . Una vez utilizado todo el arsenal terapéutico contra la lagochilascariasis, una conclusión común es que es difícil conseguir la remisión o la curación completa de esta enfermedad. Tras el tratamiento con levamisol, se eliminan cientos de ejemplares de L. minor y la lesión se cura, un fenómeno que suele confundirse con una cura. Sin embargo, la aparente curación clínica suele ir seguida de recaídas en las condiciones anteriores. La curación completa en la lagochilascariasis humana es infrecuente. La interrupción del tratamiento conduce a la formación de nuevos tumores cerca o lejos de la lesión inicial y, en consecuencia, el tejido infectado se llena de cicatrices de curación. Las hembras de los gusanos adultos presentes en los tejidos producen huevos, y las larvas resultantes son capaces de originar nuevos gusanos adultos, iniciando un nuevo ciclo. Esto se denomina ciclo de autoinfección de L. minor . Las recaídas agudas de la enfermedad se deben a la embriogénesis de los huevos y al desarrollo de todas las demás formas del parásito, completando su ciclo vital y reduciendo las posibilidades de que el protocolo terapéutico sea eficaz. Un fármaco ideal debería ser eficaz contra los huevos, las larvas y los gusanos adultos y también debería ser capaz de impedir la embriogénesis de los huevos . La falta de un fármaco de este tipo implica el uso de tratamientos largos e ineficaces. Se supone que tanto el tiabendazol como el levamisol son fármacos potentes contra los gusanos adultos y probablemente también sean eficaces contra las larvas. Sin embargo, a menudo ambos fármacos son ineficaces contra los huevos. En consecuencia, los huevos pueden seguir desarrollándose y, en última instancia, provocar la eclosión de las larvas, dando lugar a gusanos adultos y originando nuevas lesiones . Sin embargo, la combinación del uso prolongado de fármacos y la extirpación quirúrgica de la masa parece conducir a un resultado favorable en algunos casos . Campos et al. describieron un paciente de Pará, Brasil, con una infección crónica de L. minor que fue resistente al tratamiento con dietilcarbamazina, levamisol, albendazol e ivermectina. Los autores destacaron que todos los estadios evolutivos del helminto estaban presentes en la lesión, hallazgo que caracteriza la existencia de un ciclo autoinfeccioso.

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Laivermectina (in vitro) a una concentración de 200 μg por litro de formol al 1%, aplicada durante 28 días, no impidió la embriogénesis ni desvitalizó las larvas dentro de los huevos de L. minor . A una dosis de 200 μg/Kg de peso corporal, el fármaco fue ineficaz tanto para las larvas migratorias de tercer estadio como para las larvas enquistadas de tercer estadio en ratones infectados. Sin embargo, in vivo, a una dosis de 200 μg/Kg, desvitalizó las larvas de cuarto estadio, deteniendo su desarrollo hasta convertirse en gusanos adultos en gatos infectados experimentalmente . El clorhidrato de levamisol a una concentración de 0,075 mg/Kg fue ineficaz tanto contra las larvas migratorias de tercer estadio como contra las larvas enquistadas de tercer estadio en ratones infectados.

Impacto social y prevención de la infección

La transmisión de la Lagochilascariasis está relacionada con factores socioeconómicos. Los individuos infectados suelen vivir en zonas rurales. Los proyectos gubernamentales de asentamiento en algunos estados brasileños han atraído a individuos que, en su búsqueda de mejores oportunidades de trabajo, se trasladan cerca de zonas densamente boscosas, donde viven en malas condiciones sanitarias y se infectan. Al igual que la mayoría de las enfermedades tropicales, la lagochilascariasis es una enfermedad de la pobreza, que afecta principalmente a las poblaciones con menores ingresos. Los individuos infectados suelen vivir en condiciones precarias en chabolas o en viviendas al borde de zonas boscosas densas y se alimentan de la carne de animales salvajes como el armadillo, el conejillo de indias, el agutí, la paca, el jabalí, la tortuga y otros animales . La lagochilascariasis no figura en la lista de enfermedades desatendidas, pero encaja perfectamente en esta descripción. Al igual que otras enfermedades desatendidas, los medicamentos disponibles para tratar la lagochilascariasis son muy antiguos.

Considerando todos los datos de investigación disponibles sobre la lagochilascariasis, está claro que la inactivación de la larva infectante de L. minor es la principal medida para prevenir la infección. Por lo tanto, la carne de animales silvestres, especialmente de roedores (cobayas y agutíes) debe cocinarse a 100 oC durante 10 minutos o congelarse a -20 oC durante 15 días antes de prepararla para el consumo humano.

La lagochilascariasis es una enfermedad zoonótica que no representa un riesgo para la salud pública en ninguno de los países en los que se ha notificado. Por lo tanto, las propuestas de medidas sanitarias preventivas para erradicar la lagochilascariasis serían utópicas y poco prácticas, especialmente teniendo en cuenta las deficiencias sociales y de salud pública en los países neotropicales, incluido Brasil. Sin embargo, el hecho de que un artículo reciente describa el primer informe de huevos de Lagochilascaris en un parque público en el sur de Brasil es una indicación de que la enfermedad está probablemente infravalorada.