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Discusión
La endometriosis es un trastorno complejo, y sus causas son probablemente multifactoriales. La teoría dice que la endometriosis es el resultado del transporte de tejido endometrial de la menstruación retrógrada. Las células endometriales se implantan en las superficies serosas en la cavidad peritoneal y se transportan al tórax a través de defectos diafragmáticos y canales linfáticos o vasculares.
La endometriosis torácica, dependiendo de la extensión y del tejido afectado, puede producir dolor torácico pleurítico, derrame pleural, hemotórax y neumotórax. Las manifestaciones físicas son variables, siendo algunas pacientes asintomáticas y otras con dolor torácico o pélvico incapacitante, masas anexiales o signos inusuales. En nuestra paciente, los episodios periódicos de síntomas concurrentes con la menstruación hicieron sospechar una relación entre estas afecciones. La incidencia máxima de la endometriosis pélvica se produjo entre los 24 y los 29 años, mientras que la incidencia máxima de la afectación torácica se produjo entre los 30 y los 34 años. En una serie de 110 pacientes con endometriosis torácica, se encontraron neumotórax, hemotórax, hemoptisis y nódulos pulmonares en el 73%, el 14%, el 7% y el 6% de los pacientes . El hemitórax derecho estaba implicado en más del 90% de todas las manifestaciones, excepto los nódulos . Independientemente de la fisiopatología, la endometriosis torácica se asocia generalmente a una endometriosis pélvica coexistente y suele aparecer 5 años después del diagnóstico de endometriosis pélvica. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con endometriosis tienen resultados normales o inespecíficos en las exploraciones físicas, y es necesario realizar una laparoscopia para el diagnóstico definitivo. Para la confirmación definitiva de la presencia de tejido endometrial debe realizarse una biopsia percutánea con aguja transtorácica guiada por TC o una biopsia tisular toracoscópica. Mediante el análisis inmunohistoquímico se pueden mostrar los receptores de estrógenos, progesterona y CD10 en el material de la biopsia. En el presente caso sólo pudimos realizar una TC torácica y una RMN abdominal, ya que nuestra paciente se negó a un examen toracoscópico.
El aspecto ecográfico de la endometriosis pélvica presenta ecos internos difusos de bajo nivel, lesión focal hipoecoica y, en raras ocasiones, puede ser anecoica, imitando un quiste ovárico funcional. Patel et al. encontraron que el grosor de la pared no es una característica diferenciadora entre los endometriomas y otras masas ováricas . Con la TC se puede determinar la endometriosis del parénquima pulmonar, especialmente durante la menstruación, con lesiones nodulares unifocales o múltiples. La RM ha demostrado tener una mayor especificidad para el diagnóstico de los endometriomas abdominales. Un estudio confirmó una predisposición lateral izquierda del endometrioma . Los endometriomas tienen una intensidad de señal alta relativamente homogénea en las imágenes ponderadas en T1. Las lesiones con productos sanguíneos degenerados, incluyendo proteínas concentradas, aparecen con áreas de alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y T2. En nuestro caso, la imagen de RM ponderada en T1 mostraba una masa multilocular de alta intensidad de señal en el ovario izquierdo, y la alta intensidad de señal se mantenía en la imagen ponderada en T2. Una característica común de un endometrioma, el sombreado, está presente cuando un quiste que es hiperintenso en una imagen ponderada en T1 se vuelve hipointenso en una imagen ponderada en T2. Este sombreado refleja la naturaleza crónica de un endometrioma y ayuda a diferenciarlo de otras lesiones que contienen sangre, excepto los quistes hemorrágicos del cuerpo lúteo, que no muestran sombreado en las imágenes ponderadas en T2. Otras lesiones que aparecen con alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 son los dermoides, los tumores quísticos mucinosos y las masas hemorrágicas.
El tratamiento de la endometriosis torácica puede ser médico para el dolor y el derrame torácico o quirúrgico, dependiendo de la gravedad de los síntomas urgentes y electivos. La pleurodesis quirúrgica da lugar a una baja tasa de recurrencia de neumotórax o hemotórax. El tratamiento médico es una de las opciones de tratamiento para aliviar el dolor cíclico en la endometriosis. Entre los múltiples agentes farmacológicos utilizados se encuentran los anticonceptivos orales combinados, el danazol, los agonistas de la Gn-RH y los progestágenos . En nuestra paciente, el tratamiento médico con un agonista de la Gn-RH, que se continuó con un anticonceptivo oral combinado cíclico a dosis bajas, fue eficaz para aliviar el dolor cíclico. La cirugía definitiva incluye la histerectomía y la ooforectomía y suele reservarse para mujeres con dolor intratable. A nuestra paciente se le practicó la cirugía conservadora, incluida la ooforectomía del lado izquierdo.
En nuestra paciente, el dolor torácico ayudó a diagnosticar el endometrioma tubo-ovárico. En nuestro caso, no establecimos citológicamente la endometriosis pleural pero el dolor torácico mensual asociado al endometrioma de ovario apoyó la lesión extrapélvica, clínicamente.