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3. Discusión
En un paciente al que se le encuentra aire bajo el diafragma en una radiografía de tórax erecta o en una radiografía de abdomen erecta se consideran los siguientes diagnósticos diferenciales: perforación de víscera hueca (90%), neumatosis coli, post laparotomía, insuflación vaginal para prueba de permeabilidad tubárica, gas intestinal suprayacente (síndrome de Chilaiditi), absceso hepático roto, aire retroperitoneal, fístula enterobiliar, íleo por cálculos biliares, esfínter de oddi incompetente, lipomatosis biliar focal, buceo, post adenoamigdalectomía, post extracción dental, tras artroscopia de rodilla y sepsis intraabdominal por organismos formadores de gas, por nombrar algunos.
En este caso, Klebsiella creció en el cultivo de pus tomado del absceso pancreático. Klebsiella es un organismo formador de gas común. Los otros organismos que producen gas son Escherichia coli, Clostridium, Staphylococcus, Streptococcus, Candida y Pseudomonas . Se ha descubierto que las bacterias obtienen su energía mediante la fermentación de la glucosa a través de varias vías. La fermentación ácida mixta es la vía preferida para el metabolismo de la glucosa en bacterias como Klebsiella, perteneciente a las especies de Enterobacteriaceae. Este tipo de fermentación suele conducir a la acumulación de ácidos, y cuando el pH alcanza 6 o menos, los microorganismos producen hidrogenilasa fórmica, que convierte el ácido fórmico en dióxido de carbono e hidrógeno. En los diabéticos, el alto nivel de glucosa en sangre proporciona el entorno ideal para que las bacterias formen gas a través del mecanismo descrito anteriormente. Además, los altos niveles de glucosa en los tejidos y la inmunidad comprometida en los diabéticos proporcionan a los microbios un microambiente favorable para la multiplicación continua y el metabolismo energético. El daño tisular local causado por las bacterias, agravado por la microangiopatía diabética, retrasa notablemente el transporte de los productos finales catabólicos fuera del lugar del absceso, lo que da lugar a la acumulación de gas.
Una radiografía del abdomen o del tórax, en posición erecta, detecta aire libre en la cavidad peritoneal en el 60-70% de los casos de peritonitis. La ecografía es mejor con una sensibilidad del 85-100% y una alta especificidad (84-100%).
En un análisis realizado en 185 pacientes con perforación de úlcera péptica, Tawfiq. J Mohammad ilustró que la ecografía fue capaz de detectar gas libre o líquido libre en el 25% de los pacientes con radiografía abdominal/torácica erecta normal y en el 96,9% con TC . La tomografía computarizada del abdomen puede detectar incluso una pequeña cantidad de aire de hasta 5 cc, líquido libre e incluso el lugar de la perforación. Debe considerarse la investigación de referencia para detectar gas libre en la cavidad peritoneal , , .
La TC es la investigación de elección que muestra el gas intrapancreático así como el gas dentro de la vena porta. En el caso índice no se realizó una TC del abdomen debido a las limitaciones económicas del paciente.
El absceso pancreático es una de las complicaciones infecciosas de la pancreatitis aguda. Es una colección que contiene principalmente pus, pero también puede contener cantidades variables de restos necróticos semisólidos. La mayoría de estos abscesos evolucionan a partir de la licuefacción progresiva de los tejidos pancreáticos y peripancreáticos necróticos, pero algunos surgen de la infección del líquido peripancreático o de colecciones en otras partes de la cavidad peritoneal. La incidencia varía del 5 al 9% de todos los pacientes con pancreatitis aguda. Los individuos inmunocomprometidos y aquellos con insuficiencia renal crónica tienen una mayor probabilidad de desarrollar un absceso pancreático tras un episodio de pancreatitis aguda . Aunque el tratamiento quirúrgico abierto de la necrosis infectada es el tratamiento de elección establecido, el enfoque percutáneo y mínimamente invasivo para el drenaje del absceso pancreático también ha dado buenos resultados.