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3. Discussione
Le seguenti diagnosi differenziali sono considerate in un paziente che presenta aria sotto il diaframma in una radiografia toracica eretta o in una radiografia addominale eretta: perforazione del viscere cavo (90%), pneumatosi coli, post laparotomia, insufflazione vaginale per il test di pervietà delle tube, gas intestinale sovrastante (sindrome di Chilaiditi), ascesso epatico rotto, aria retroperitoneale, fistola entero-biliaria, ileo da calcoli biliari, sfintere di oddi incompetente, lipomatosi biliare focale, immersioni subacquee, post adeno-tonsillectomia, post estrazione dentaria, dopo artroscopia del ginocchio e sepsi intra-addominale da organismi che formano gas, per citarne alcuni.
In questo caso, la Klebsiella è cresciuta nella coltura del pus preso dall’ascesso pancreatico. La Klebsiella è un comune organismo che forma gas. Gli altri organismi che producono gas sono Escherichia coli, Clostridium, Staphylococcus, Streptococcus, Candida e Pseudomonas. Si è scoperto che i batteri ottengono la loro energia tramite la fermentazione del glucosio attraverso varie vie. La fermentazione acida mista è la via preferita per il metabolismo del glucosio in batteri come Klebsiella appartenenti a specie di Enterobacteriaceae. Questo tipo di fermentazione porta spesso all’accumulo di acidi, e quando il pH raggiunge 6 o meno, i microrganismi producono idrogenilasi formica, che converte l’acido formico in anidride carbonica e idrogeno. Nei diabetici, l’alto livello di glucosio nel sangue fornisce l’ambiente ideale per i batteri per formare gas attraverso il meccanismo sopra descritto. Inoltre, gli alti livelli di glucosio nei tessuti e l’immunità compromessa nei diabetici forniscono ai microbi un microambiente favorevole alla continua moltiplicazione e al metabolismo energetico. Il danno tissutale locale causato dai batteri, aggravato dalla microangiopatia diabetica, ritarda notevolmente il trasporto dei prodotti finali catabolici lontano dal sito dell’ascesso, causando un accumulo di gas.
Una radiografia dell’addome o del torace, in posizione eretta, rileva aria libera nella cavità peritoneale nel 60-70% dei casi di peritonite. L’ecografia è migliore con una sensibilità dell’85-100% e un’alta specificità (84-100%).
In un’analisi fatta su 185 pazienti con perforazione di ulcera peptica, Tawfiq. J Mohammad ha illustrato che gli ultrasuoni sono stati in grado di rilevare il gas libero o il liquido libero nel 25% dei pazienti con una normale radiografia addominale/toracica eretta e nel 96,9% con la TAC. La TAC dell’addome è in grado di rilevare anche una piccola quantità di aria come 5cc, il liquido libero e anche il sito della perforazione. Dovrebbe essere considerata l’indagine gold standard per rilevare il gas libero nella cavità peritoneale,
La TAC è l’indagine di scelta che mostra il gas intra-pancreatico così come il gas all’interno della vena porta. Nel caso dell’indice, una TAC dell’addome non è stata fatta a causa dei vincoli finanziari del paziente.
L’ascesso pancreatico è una delle complicazioni infettive della pancreatite acuta. Si tratta di una raccolta contenente principalmente pus, ma può anche contenere quantità variabili di detriti necrotici semisolidi. La maggior parte di questi ascessi evolve dalla liquefazione progressiva dei tessuti pancreatici e peripancreatici necrotici, ma alcuni derivano dall’infezione del liquido peripancreatico o da raccolte in altre parti della cavità peritoneale. L’incidenza varia dal 5 al 9% di tutti i pazienti con pancreatite acuta. Gli individui immunocompromessi e quelli con insufficienza renale cronica hanno una maggiore probabilità di sviluppare un ascesso pancreatico dopo un episodio di pancreatite acuta. Sebbene il trattamento chirurgico aperto della necrosi infetta sia il trattamento stabilito di scelta, l’approccio percutaneo e minimamente invasivo per il drenaggio dell’ascesso pancreatico è stato anche trovato per avere successo