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3. Discussion
Les diagnostics différentiels suivants sont envisagés chez un patient chez qui on trouve de l’air sous le diaphragme sur une radiographie thoracique en érection ou une radiographie abdominale en érection : perforation des viscères creux (90 %), pneumatose colique, post laparotomie, insufflation vaginale pour test de perméabilité tubaire, gaz intestinal sus-jacent (syndrome de Chilaiditi), abcès hépatique rompu, air rétropéritonéal, fistule entérobiliaire, iléus dû au calcul biliaire, sphincter d’oddi incompétent, lipomatose biliaire focale, plongée sous-marine, post adéno-tonsillectomie, post extraction dentaire, après arthroscopie du genou et septicémie intra-abdominale par des organismes gazogènes pour n’en citer que quelques-uns .
Dans ce cas, Klebsiella a été cultivée dans la culture du pus prélevé dans l’abcès pancréatique. Klebsiella est un organisme commun formant du gaz. Les autres organismes produisant du gaz sont Escherichia coli, Clostridium, Staphylococcus, Streptococcus, Candida et Pseudomonas . On a découvert que les bactéries obtiennent leur énergie par la fermentation du glucose par différentes voies. La fermentation acide mixte est la voie préférée du métabolisme du glucose chez les bactéries comme Klebsiella qui appartiennent aux espèces d’Enterobacteriaceae. Ce type de fermentation entraîne souvent une accumulation d’acides, et lorsque le pH atteint 6 ou moins, les micro-organismes produisent de l’hydrogénylase formique, qui convertit l’acide formique en dioxyde de carbone et en hydrogène. Chez les diabétiques, le niveau élevé de glucose dans le sang fournit l’environnement idéal pour que les bactéries forment du gaz via le mécanisme décrit ci-dessus. De plus, les niveaux élevés de glucose dans les tissus et l’immunité compromise des diabétiques fournissent aux microbes un microenvironnement favorable à une multiplication continue et à un métabolisme énergétique. Les lésions tissulaires locales causées par les bactéries, aggravées par la micro-angiopathie diabétique, retardent considérablement le transport des produits finaux cataboliques loin du site de l’abcès, ce qui entraîne une accumulation de gaz.
Une radiographie de l’abdomen ou du thorax, en position droite, permet de détecter de l’air libre dans la cavité péritonéale dans 60 à 70 % des cas de péritonite. L’échographie est meilleure avec une sensibilité de 85-100% et une spécificité élevée (84-100%).
Dans une analyse faite sur 185 patients présentant une perforation d’ulcère gastrique, Tawfiq. J Mohammad a illustré que l’échographie était capable de détecter le gaz libre ou le liquide libre chez 25 % des patients avec une radiographie abdominale/de la poitrine en érection normale et chez 96,9 % avec le CT scan . La tomodensitométrie de l’abdomen peut détecter une petite quantité d’air, aussi petite que 5 cm3, du liquide libre et même le site de la perforation. Il doit être considéré comme l’examen de référence pour détecter le gaz libre dans la cavité péritonéale , , .
Le scanner est l’examen de choix pour montrer le gaz intra-pancréatique ainsi que le gaz dans la veine porte. Dans le cas index, un scanner de l’abdomen n’a pas été réalisé en raison des contraintes financières du patient.
L’abcès pancréatique est l’une des complications infectieuses de la pancréatite aiguë. Il s’agit d’une collection contenant principalement du pus, mais qui peut également contenir des quantités variables de débris nécrotiques semi-solides. La plupart de ces abcès évoluent à partir de la liquéfaction progressive des tissus pancréatiques et péripancréatiques nécrosés, mais certains proviennent de l’infection du liquide péripancréatique ou de collections situées ailleurs dans la cavité péritonéale. L’incidence varie de 5 à 9 % de tous les patients atteints de pancréatite aiguë. Les personnes immunodéprimées et celles souffrant d’insuffisance rénale chronique ont plus de chances de développer un abcès pancréatique après un épisode de pancréatite aiguë. Bien que le traitement chirurgical ouvert de la nécrose infectée soit le traitement de choix établi, l’approche percutanée et mini-invasive du drainage de l’abcès pancréatique s’est également avérée efficace
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