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Informe de caso
Una mujer de 44 años comenzó a usar L-TRP (1500 mg diarios) para el insomnio en enero de 2009. Se había sometido a una cirugía de pérdida de peso con switch duodenal en 2007 por obesidad, y durante los 12 meses siguientes perdió 140 libras de peso. Consumía L-TRP, que se vende bajo el nombre comercial «Uber rest», distribuido por Heartland Products, y que adquirió en una botica de Chicago. Además de L-TRP, también utilizó L-carnitina, aceite de lino y ácido alfa-lipoico, pero no tomó ningún medicamento. A las tres semanas de empezar con la L-TRP, desarrolló una hinchazón en las extremidades superiores e inferiores, seguida de una grave mialgia y debilidad. Durante las cuatro semanas siguientes, observó una induración progresiva de la piel en las extremidades superiores e inferiores, pero con excepción de los dedos de las manos y de los pies. En la exploración física de agosto de 2009 destacaba la induración leñosa de los antebrazos y las piernas (Fig. 1A). La palpación de las extremidades proximales provocaba mialgias. Las pruebas musculares manuales revelaron una fuerza de grado 4/5 del Medical Research Council en los músculos proximales de las extremidades superiores e inferiores, con una fuerza distal normal. Los exámenes de nervios craneales, sensoriales y reflejos fueron normales.
La investigación de laboratorio demostró un recuento elevado de glóbulos blancos (WBC) con 24% de eosinófilos (recuento absoluto de 1600 células/mm3). La aldolasa sérica estaba ligeramente elevada, pero la creatina-cinasa (CK) era normal. Los resultados de las siguientes pruebas fueron negativos o normales: anticuerpos antinucleares, anti ADN de doble cadena, citoplasmáticos antineutrófilos, anti-Ro, anti-La, anti-Scl-70 y anti-CCP, factor reumatoide, velocidad de sedimentación globular, inmunofijación sérica, hormona estimulante del tiroides y albúmina. Los estudios de conducción nerviosa (ECN) revelaron respuestas motoras y sensoriales normales en las extremidades superiores e inferiores. La electromiografía (EMG) de los músculos proximales mostró evidencias en forma de potenciales de unidad motora polifásicos de pequeña amplitud y corta duración con reclutamiento temprano para apoyar la presencia de un proceso miopático. La resonancia magnética (RM) de los muslos mostró edema muscular y fascial (Fig. 1B). La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) del tórax reveló opacificación en vidrio deslustrado en el pulmón izquierdo (Fig. 1C). Las biopsias de la piel, la fascia del vasto lateral y el músculo tomadas antes del inicio de la inmunoterapia mostraron cambios histopatológicos característicos del SME (Fig. 2). La inmunotinción con anticuerpos contra los productos de la degranulación de los eosinófilos, la proteína básica mayor (MBP) y la neurotoxina derivada de los eosinófilos (EDN), fue fuertemente positiva (Figs. 2 H,I). La tipificación HLA-DR reveló que el paciente tenía el alelo HLA-DRB1*04, un factor de riesgo entre los usuarios de L-TRP para el desarrollo de EMS (OR 3,9, IC 95% 1,1-16,4), y la ausencia de cualquiera de los alelos HLA protectores reportados.12
Especímenes de biopsia de piel (A) y músculo (B – I) teñidos con hematoxilina y eosina (A – F), tricrómico de Gomori (G) y anticuerpos contra la neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN) (H) y la proteína básica mayor (MBP) (I). A. Fibrosis cutánea con acumulación de colágeno dérmico e infiltración de eosinófilos (flecha). B. La muestra de fascia y músculo muestra una densa fibrosis de la fascia epidérmica (flecha oscura) y fascículos musculares atróficos (flecha blanca). C. A mayor aumento se observan fibras necróticas dispersas (flecha). D – G. Infiltrado inflamatorio (flechas) en el tejido conjuntivo perimisio (D), en el tejido conjuntivo endomisio (E), alrededor del nervio intramuscular (F) y alrededor de los vasos sanguíneos intramusculares (G). Sólo se detectaron eosinófilos en raras ocasiones. H, I. Análisis de inmunofluorescencia. La tinción de EDN (H) y MBP (I) está presente en el tejido conectivo perimisio y endomisio, así como alrededor de los vasos sanguíneos intramusculares y el nervio (no se muestra).
Aunque la L-TRP consumida antes del inicio de los síntomas ya no estaba disponible, se sometieron múltiples muestras contemporáneas del mismo lote a cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC) con espectrometría de masas.13 No se detectaron impurezas de más de 10 ppm en ninguna de las muestras. En particular, no se detectó el derivado hidroxilado del triptófano pico C (EBT), pico E (PAA), 2-(2-hidroxi indolina)-Trp pico FF, o 2-(3-indolyl)-L-triptófano (datos no mostrados).
Con el consentimiento informado aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad Northwestern, se tomó una única biopsia de piel en sacabocados de 3 mm del antebrazo clínicamente afectado para el análisis de microarrays. En el momento de la biopsia, el paciente estaba tomando prednisona (50 mg/día) y micofenolato mofetilo (1000 mg/bid). La homogeneización de la biopsia de piel se realizó en un TissueLyser de Qiagen y el ARN total se aisló utilizando los kits de tejido RNeasy for fibrosis con automatización en el QIAcube de Qiagen. El ARN etiquetado de la piel lesionada se hibridó de forma competitiva con microarrays de oligonucleótidos Agilent de 44.000 elementos que representaban 33.000 genes humanos conocidos y nuevos.14 Las muestras se analizaron por triplicado y se compararon con tres biopsias de piel de mujeres sanas independientes y emparejadas por edad. Los datos brutos de las micromatrices se han depositado en el Omnibus de Expresión Génica del Centro Nacional de Información Biotecnológica (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/geo); número de acceso: GSE26934. Los genes expresados diferencialmente entre los controles sanos y las biopsias de piel de EMS se identificaron mediante el Análisis de Significación de Microarrays (SAM). La comparación de la expresión génica en la biopsia de piel de EMS con la de los controles (Fig. 3) identificó 343 genes cuya expresión variaba significativamente (SAM, tasa de falso descubrimiento ≤ 0,64%). Los genes que mostraban una mayor expresión en la biopsia de EMS incluían múltiples colágenos (colágeno V, colágeno VI, colágeno VIII, colágeno XII), moléculas de la matriz extracelular (fibronectina, tenascina C, COMP1, elastina, lumican y Cyr 61), lisil oxidasa, PAI-1, trombospondina, caderina 11, TIMP-1, y múltiples integrinas y caderina, así como genes implicados en la señalización de TGF-ß, IL-4 e IL-13.15
Para determinar si las vías del TGF-β, IL-4 e IL-13, cada una de ellas implicada en la fibrosis, estaban reguladas de forma significativamente diferente en la biopsia de piel de EMS, se realizó un Análisis de Enriquecimiento de Conjuntos de Genes utilizando conjuntos de genes definidos experimentalmente.15 Todos los genes medidos se clasificaron por su correlación con una distinción idealizada entre el fenotipo sano y el fenotipo de EMS (Figs. S1A y S2A). A continuación, comparamos las listas de genes de las vías clasificadas con las de los genes seleccionados al azar (Figs. S1B y S2B). Cada vía recibió una puntuación de enriquecimiento (ES), que mide la importancia estadística de la expresión diferencial. Para determinar si existe una asociación significativa con el fenotipo de la enfermedad, se calculó un valor p para el ES permutando las etiquetas de la matriz y se volvió a calcular el ES (Figura suplementaria S1C y S2C). Para estimar el FDR, comparamos el ES de la vía determinada experimentalmente con el encontrado con subconjuntos de genes seleccionados al azar del mismo tamaño (Figura Suplementaria S1D y S2D). Esto evalúa la probabilidad de que encontremos una ES comparable a la verdadera ES si la vía no está realmente relacionada con la enfermedad. Tanto la vía del TGF-β (ES 0,3729) como la de la IL-4 (ES 0,2428) fueron significativamente reguladas al alza con valores p y FDRs <0,001. La vía de la IL-13 (ES 0,2370) también aumentó, con un FDR bajo (0,0032), pero un valor p alto (valor p = 0,125). Esto sugiere que, aunque la vía de la IL-13 mostró evidencia de regulación al alza, puede no ser responsable de la distinción entre la piel de la EMS y la piel sana de control.
Aunque el tratamiento con prednisona y micofenolato dio lugar a una modesta mejora de la fuerza muscular proximal y la mialgia, junto con la rápida resolución de la eosinofilia en sangre periférica y las opacificaciones en vidrio esmerilado observadas en las tomografías computarizadas, la induración de la piel y la neuropatía progresaron. La repetición de la ECN reveló una reducción o ausencia de amplitudes de respuesta sensorial y motora compatible con una nueva polineuropatía sensoriomotora axonal dependiente de la longitud que afectaba a las extremidades superiores e inferiores. La adición de metotrexato (20 mg semanales durante 5 meses) seguida de inyecciones diarias de anakinra durante 3 meses no consiguió mejorar la mialgia, la neuropatía o la induración de la piel.