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PRESENTACIÓN DEL CASO
Una mujer de 38 años de Asia oriental se presentó en 1985 con aumento de peso e intolerancia al frío. Se le encontró un pequeño bocio y un nivel elevado de hormona estimulante del tiroides (TSH) de 58 mU/l (rango normal, 0,5-5). Se le diagnosticó hipotiroidismo primario y fue tratada con levotiroxina (L-T4) 0,1 mg/día. Sus síntomas mejoraron rápidamente. Entre 1985 y 1993, se sintió generalmente bien. Su adherencia al tratamiento era variable, y cuando fue revisada sus niveles de TSH estaban elevados en varias ocasiones (en el rango de 15-38 mU/l). En su historial médico, tuvo un embarazo ectópico en 1990 y una ooforectomía bilateral en 2000 por cistadenomas benignos. No había antecedentes familiares de enfermedades tiroideas o autoinmunes.
Mientras la paciente estaba de vacaciones en el verano de 1993, dejó de tomar L-T4 por completo. A su regreso, las pruebas de función tiroidea (TFT) mostraron un nivel de TSH de 0,46 mU/l, tiroxina libre (FT4) de 15 pmol/l (rango normal, 11-24), y hormona tiroidea T3 de 1,9 nmol/l (rango normal, 1,0-2,5). El título de anticuerpos antimicrosómicos era de 1:400. Entre junio de 1994 y noviembre de 1998, siguió encontrándose bien sin tratamiento. La TSH se midió anualmente y permaneció normal (rango, 0,8-1,6 mU/l).
El 3 de junio de 1999, la paciente presentó palpitaciones, intolerancia al calor, sudoración excesiva y ansiedad. También refirió mirada fija, pero no diplopía, proptosis (ojos saltones) ni dolor ocular. No tenía dolor de cuello, disfagia ni cambios en la voz. Estaba clínicamente tirotóxica con taquicardia, temblor, retraso de los párpados y retracción. Tenía un bocio simétrico de 40 g de tamaño, firme, no sensible y móvil, sin nódulos ni hematomas definidos. Las medidas exoftalmométricas de Hertel eran de 18 mm en ambos ojos (lo normal es hasta 18 mm). El resto de la exploración no presentaba ninguna anomalía. La TSH era inferior a 0,06 mU/l y la FT4 era de 31 pmol/l (Figura 1). Las enzimas hepáticas eran normales. La captación de radioyodo fue del 41% (rango normal, 25%-35%) a las 24 h con una distribución homogénea del trazador.
El 8 de junio de 1999, la paciente empezó a tomar metimazol 20 mg/d. El 2 de julio de 1999, se sentía bien, y las pruebas de función del tejido mostraron una FT4 de 24 pmol/l, una T3 de 2,2 nmol/l y una TSH de menos de 0,06 mU/l. El 25 de julio de 1999 fue tratada con 14 mCi de I131. El 2 de septiembre de 1999, la paciente presentó síntomas graves de palpitaciones, intolerancia al calor, temblores, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Clínicamente, estaba gravemente tirotóxica, con un pulso regular de 110/min, y una temperatura oral de 37,4 °C. Estaba irritable pero totalmente consciente y orientada. Tenía retracción de los párpados y proptosis leve del ojo izquierdo (20 mm). El bocio tenía el mismo tamaño (40 g) y la misma consistencia que durante su presentación el 3 de junio de 1999, pero ahora era moderadamente sensible. Las pruebas de laboratorio muestran una FT4 superior a 77 pmol/l, una T3 de 6,4 nmol/l y una TSH inferior a 0,06 mU/l. Se aumentó el metimazol a 15 mg tres veces al día. Debido a la gravedad de su hipertiroidismo, se añadió solución de Lugol a cinco gotas, tres veces al día, durante 14 d. La paciente rechazó los corticosteroides.
Después de unos días, se sintió mejor y la repetición de la FT4 fue de 42 pmol/l y la TSH fue inferior a 0,06 mU/l. Las enzimas hepáticas, sin embargo, estaban ahora elevadas: AST en 95 U/l, ALP en 372 U/l y bilirrubina total en 10 μmol/l. Se suspendió el metimazol y se sustituyó 2 semanas después por propiltiouracilo a una dosis de 100 mg dos veces al día. La paciente siguió mejorando durante las siguientes semanas. Las enzimas hepáticas se normalizaron lentamente después de unos 2,5 meses. El 3 de noviembre de 1999 se suspendió el propiltiouracilo. Las pruebas de función del hígado realizadas 2 y 4 semanas después mostraron una FT4 de 6 y 5 pmol/l y una TSH de 18 y 30 mU/l, respectivamente. Se pensó que podría tratarse de un hipotiroidismo transitorio tras el tratamiento con I131 o de un hipotiroidismo permanente tras la ablación. Se consideró que lo más probable era esto último, por lo que se inició a la paciente con L-T4. Cinco semanas más tarde, la paciente estaba bien, y era clínicamente eutiroidea con FT4 de 16 pmol/l y TSH de 0,8 mU/l.
En febrero de 2000, la paciente presentó síntomas de hipertiroidismo y su TSH era baja, de 0,05 mU/l. Se suspendió la L-T4, pero seguía siendo hipertiroidea 2 meses después. Se le empezó a administrar metimazol 10 mg una vez al día. En mayo de 2000, la repetición de la captación de yodo radiactivo a las 24 horas fue elevada, del 65%. La paciente continuó con metimazol hasta diciembre de 2000, cuando se suspendió el fármaco porque se comprobó que la paciente era eutiroidea.
Se mantuvo eutiroidea sin ningún tratamiento durante 2 meses, pero en marzo de 2001 empezó a tener síntomas de hipotiroidismo y su TSH se elevó a 22 mU/l, con una FT4 de 9,2 pmol/l. Se le empezó a administrar L-T4 50 μg una vez al día, con lo que permaneció eutiroidea con TFTs repetidamente normales. Entre marzo de 2001 y diciembre de 2004, permaneció eutiroidea con L-T4 50 μg una vez al día (la TSH osciló entre 1,2 y 2,8 mU/l). Fue vista por última vez el 11 de diciembre de 2004, cuando estaba clínica y bioquímicamente eutiroidea con FT4 de 18,4 pmol/l y TSH de 2,8 mU/l.