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PRESENTAZIONE DEL CASO
Una donna asiatica orientale di 38 anni si è presentata nel 1985 con aumento di peso e intolleranza al freddo. Le è stato trovato un piccolo gozzo e un livello elevato di ormone stimolante la tiroide (TSH) di 58 mU/l (range normale, 0.5-5). Le fu diagnosticato un ipotiroidismo primario e fu trattata con levotiroxina (L-T4) 0,1 mg/d. I suoi sintomi sono prontamente migliorati. Tra il 1985 e il 1993, si sentiva generalmente bene. La sua aderenza al trattamento è stata variabile, e quando è stata rivista i suoi livelli di TSH erano aumentati in diverse occasioni (nel range di 15-38 mU/l). Nella sua storia medica passata, ha avuto una gravidanza ectopica nel 1990 e un’ovariectomia bilaterale nel 2000 per cistoadenomi benigni. Non c’era nessuna storia familiare di malattie tiroidee o autoimmuni.
Mentre la paziente era in vacanza nell’estate del 1993, ha smesso di prendere la L-T4. Al suo ritorno, i test di funzionalità tiroidea (TFT) mostrarono un livello di TSH di 0,46 mU/l, tiroxina libera (FT4) a 15 pmol/l (range normale, 11-24), e ormone tiroideo T3 a 1,9 nmol/l (range normale, 1,0-2,5). Il titolo anticorpale antimicrosomico era di 1:400. Tra il giugno 1994 e il novembre 1998, ha continuato a sentirsi bene senza alcun trattamento. Il TSH è stato misurato annualmente ed è rimasto normale (range, 0.8-1.6 mU/l).
Il 3 giugno 1999, la paziente ha presentato palpitazioni, intolleranza al calore, sudorazione eccessiva e ansia. Ha anche riferito di avere gli occhi fissi, ma non diplopia, proptosi (occhi sporgenti), o dolore agli occhi. Non aveva dolore al collo, disfagia o cambiamento di voce. Era clinicamente tireotossica con tachicardia, tremore, ritardo delle palpebre e retrazione. Aveva un gozzo simmetrico, di 40 g di dimensione, che era solido, non teso e mobile senza noduli distinti o lividi. Le misure esoftalmometriche di Hertel erano di 18 mm in entrambi gli occhi (la normalità è fino a 18 mm). Il resto dell’esame era irrilevante. Il TSH era inferiore a 0,06 mU/l e l’FT4 era di 31 pmol/l (Figura 1). Gli enzimi epatici erano normali. L’assorbimento del radioiodio era del 41% (range normale, 25%-35%) a 24 ore con distribuzione omogenea del tracciante.
I punti temporali numerati: (1) diagnosi iniziale di ipotiroidismo; (2) assenza di L-T4 per 5 settimane durante le vacanze; (3) presentazione della malattia di Graves; (4) trattamento con I131; (5) ipertiroidismo grave 5 settimane dopo il trattamento con I131; (6) pochi giorni dopo il trattamento con propiltiouracile, propranalolo e soluzione di Lugol; (7) ipotiroidismo circa 4 mesi dopo il trattamento con I131 senza tutti i farmaci; (8) ipotiroidismo confermato con un altro set di TFT e L-T4 iniziato; (9) ricaduta di ipertiroidismo e L-T4 interrotto; (10) ipertiroidismo confermato e metimazolo iniziato; (11) ipotiroidismo sviluppato e L-T4 ripreso.
L’8 giugno 1999, la paziente è stata iniziata con metimazolo 20 mg/d. Il 2 luglio 1999 si sentiva bene e il TFT mostrava FT4 a 24 pmol/l, T3 a 2,2 nmol/l e TSH a meno di 0,06 mU/l. Il 25 luglio 1999 fu trattata con 14 mCi di I131. Il 2 settembre 1999, la paziente si presentò con gravi sintomi di palpitazioni, intolleranza al calore, tremore, mal di testa, nausea e vomito. Clinicamente, era gravemente tireotossica, con un polso regolare di 110/min e una temperatura orale di 37,4 °C. Era irritabile ma completamente cosciente e orientata. Aveva un ritardo e una retrazione delle palpebre e una lieve proptosi dell’occhio sinistro (20 mm). Il gozzo era della stessa dimensione (40 g) e consistenza della presentazione del 3 giugno 1999, ma ora era moderatamente tenero. Il TFT mostrava FT4 a più di 77 pmol/l, T3 a 6,4 nmol/l, e TSH a meno di 0,06 mU/l. Il metimazolo fu aumentato a 15 mg tre volte al giorno. A causa della gravità del suo ipertiroidismo, la soluzione di Lugol è stata aggiunta a cinque gocce, tre volte al giorno, per 14 giorni. La paziente ha rifiutato i corticosteroidi.
Dopo alcuni giorni, si sentiva meglio e la ripetizione dell’FT4 era di 42 pmol/l e il TSH era inferiore a 0,06 mU/l. Gli enzimi epatici, tuttavia, erano aumentati: AST a 95 U/l, ALP a 372 U/l e bilirubina totale a 10 μmol/l. Il metimazolo fu interrotto e sostituito 2 settimane dopo con propiltiouracile alla dose di 100 mg due volte al giorno. Il paziente ha continuato a migliorare nel corso delle seguenti settimane. Gli enzimi epatici si normalizzarono lentamente dopo circa 2,5 mesi. Il 3 novembre 1999, il propiltiouracile fu interrotto. I TFT fatti 2 e 4 settimane dopo mostravano FT4 a 6 e 5 pmol/l e TSH a 18 e 30 mU/l, rispettivamente. Si pensava che questo potesse essere un ipotiroidismo transitorio dopo la terapia con I131 o un ipotiroidismo permanente post-ablazione. Quest’ultimo è stato considerato più probabile, e quindi la paziente è stata iniziata a prendere la L-T4. Cinque settimane dopo, stava bene, ed era clinicamente eutiroidea con FT4 di 16 pmol/l e TSH di 0,8 mU/l.
Nel febbraio 2000, la paziente si presentò con sintomi di ipertiroidismo e il suo TSH era basso, a 0,05 mU/l. La L-T4 è stata sospesa, ma è rimasta ipertiroidea 2 mesi dopo. Fu quindi iniziata a prendere il metimazolo 10 mg una volta al giorno. Nel maggio 2000, una ripetizione dell’uptake di radioiodio a 24 ore era elevata al 65%. La paziente continuò a prendere il metimazolo fino al dicembre 2000, quando il farmaco fu interrotto perché la paziente risultò essere eutiroidea.
Rimase eutiroidea fuori da ogni trattamento per 2 mesi, ma nel marzo 2001, cominciò ad avere sintomi di ipotiroidismo e il suo TSH salì a 22 mU/l, con un FT4 di 9.2 pmol/l. È stata iniziata con L-T4 50 μg una volta al giorno, con cui è rimasta eutiroidea con TFT ripetutamente normali. Tra marzo 2001 e dicembre 2004, è rimasta eutiroidea con L-T4 50 μg una volta al giorno (il TSH variava tra 1,2 e 2,8 mU/l). È stata vista per l’ultima volta l’11 dicembre 2004, quando era clinicamente e biochimicamente eutiroidea con FT4 di 18,4 pmol/l e TSH di 2,8 mU/l.