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DISCUSIÓN
Debido a la delicada naturaleza del tejido mamario activo, es esencial el tratamiento rápido y adecuado de las infecciones mamarias. El retraso o el tratamiento inadecuado pueden conducir a la destrucción del tejido, infecciones crónicas, fístulas periductales y deformidades mamarias.
Las infecciones piógenas son las más comunes con una variedad de bacterias causantes. Sin embargo, se han notificado muchos otros organismos poco comunes. Las infecciones infrecuentes no relacionadas con la lactancia pueden dividirse en las que se producen a nivel central en la región periareolar y las que afectan al tejido mamario periférico. Las primeras se caracterizan por una inflamación periductal. De ahí el término mastitis periductal. La distinción entre mastitis y absceso franco es de gran importancia ya que el manejo de estas dos entidades varía desde los antibióticos hasta el drenaje, ya sea por aspiración o por incisiones.
La mastitis tuberculosa sigue siendo un problema en los países en vías de desarrollo, presentándose en su mayoría de forma unilateral con una amplia gama de diagnósticos diferenciales desde la ectasia del conducto hasta la malignidad. El diagnóstico se basa principalmente en la demostración histopatológica de tuberculosos, caseificación y formación granulomatosa.1
La mastitis lobular granulomatosa idiopática se ha convertido recientemente en una entidad bien reconocida. Desde el punto de vista clínico y radiológico, puede simular un cáncer de mama. Las pacientes presentan ataques repetidos de abscesos mamarios recurrentes. La verdadera prevalencia en Arabia Saudí es difícil de determinar, ya que la mayoría de las series comunicadas son hospitalarias y la incidencia comunicada es del 1-2% de todos los casos que presentan infecciones mamarias.2 Las pacientes suelen ser tratadas como abcesos mamarios recurrentes.
Estudios recientes han demostrado la aparición del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) como patógeno comunitario, con infecciones de tejidos blandos como presentación predominante. Afortunadamente, los SARM adquiridos en la comunidad son susceptibles a un mayor número de antimicrobianos en comparación con los aislados adquiridos en el hospital.3
Otros organismos raros que infestan la mama son la Actinomicosis, la Nocardia Astreiodes y la Paragonimiasis.4-6 Aunque la afectación de la mama con brucelosis en animales no es infrecuente, las manifestaciones cutáneas y de tejidos blandos son extremadamente raras en humanos.7
El absceso mamario, al igual que otras infecciones, puede florecer en pacientes inmunodeprimidos o con prótesis permanentes, al igual que en las infecciones por gramnegativos, que conducen a una septicemia mortal en pacientes infectados por el VIH que pueden presentar inicialmente un absceso mamario; o en pacientes que se infectan con los componentes normales de la flora cutánea, como Corynebacterium striatum y Helcococcus kunzii, debido a un estado inmunológico comprometido.8-10
Las pruebas actuales muestran la estrecha relación entre el tabaquismo y la mastitis periductal, que se produce en un 90% en los fumadores en comparación con el 38% en los no fumadores. Se ha sugerido que el tabaquismo daña directa o indirectamente la pared de los conductos mamarios subareolares haciéndolos vulnerables a las infecciones. Los abscesos mamarios periféricos no lactantes son menos comunes, y se asocian comúnmente a condiciones comórbidas como la diabetes, la artritis reumatoide, la terapia con esteroides, la mastitis lobular granulomatosa y los traumatismos.11
Actualmente, con la última moda del piercing en el pezón, la incidencia de mastitis no puerperal ha aumentado. Los riesgos del piercing están poco documentados, y pueden llegar al 10-20% en los meses posteriores al procedimiento.12
Las investigaciones radiológicas como la mamografía están limitadas en este contexto debido al dolor inflamatorio que dificulta la compresión adecuada para una buena exposición. Además, las características mamográficas en las infecciones son inespecíficas demostrando masas especulares que pueden ser indistinguibles de un cáncer infiltrante. Sin embargo, se ha demostrado que la ecografía desempeña un papel importante en el tratamiento de las pacientes con inflamación aguda. Los hallazgos ecográficos de líquido intersticial y una pared hipoecoica son relativamente específicos para los abscesos mamarios. Los que no presentan evidencia ultrasónica de absceso pueden tratarse con éxito con antibióticos, mientras que la presencia de acumulación de líquido ultrasonográfico indica la necesidad de intervención.13,14
En la era de la cirugía mínimamente invasiva, el drenaje percutáneo ha demostrado ser una alternativa segura y eficaz a la incisión y el drenaje en los abscesos agudos, mientras que los abscesos crónicos se tratan mejor con los medios clásicos de drenaje.15 El método de aspiración percutánea combinado con la irrigación y la instilación de antibióticos ha demostrado ser eficaz en el 96% de los casos notificados en una serie16.
En el presente estudio, todos los pacientes fueron sometidos a una incisión y drenaje de emergencia, así como a una biopsia de la cavidad del absceso sin ningún tipo de ayuda radiológica, se aislaron diversos organismos, siendo el estafilococo áureo el más común en ambos grupos, seguido de, mycobacterium tuberculosis, MRSA, klebsiella pneumonae, peptococcus magnus, streptococcus grupo B y entero-bacter cloacae sólo en el grupo II. Se trataron las afecciones subyacentes y las heridas se dejaron abiertas para que cicatrizaran por segunda intención. Todos los pacientes recibieron antibióticos postoperatorios según el patrón de sensibilidad y fueron dados de alta 3-4 días con vendaje diario hasta que se completó la cicatrización.
En retrospectiva, muchos de estos pacientes podrían haber sido tratados con éxito con aspiración repetida guiada por ultrasonografía, lo que les habría ahorrado la remota morbilidad quirúrgica, la estancia hospitalaria, la incomodidad del vendaje diario, así como el coste hospitalario.
También debe recordarse que, aunque las infecciones mamarias puedan parecer sencillas, se ha informado de que afecciones más graves, como el carcinoma primario de células escamosas, el linfoma mamario primario y el carcinoma ductal, se presentan inicialmente con abscesos mamarios que enmascaran el diagnóstico original y obligan a realizar un análisis citológico o histológico de la mama.17,18
En conclusión, las infecciones mamarias no lactantes son una entidad clínica infrecuente que ocurre en mujeres con una condición predisponente oscura. El patrón de los organismos es diferente al de las mujeres lactantes. Sin embargo, los aislados son mucho más sensibles a la terapia antimicrobiana comúnmente utilizada. Los servicios de investigación, como la ecografía y los análisis citológicos e histológicos, deben utilizarse plenamente para descartar una afección subyacente.