PMC

DYSCYPLINA

Z uwagi na delikatną naturę aktywnej tkanki piersi, szybkie i właściwe postępowanie w przypadku infekcji piersi jest niezbędne. Opóźnienie lub nieodpowiednie postępowanie może prowadzić do zniszczenia tkanki, przewlekłych infekcji, przetok okołoodbytniczych i deformacji piersi.

Zakażenia bakteryjne są najczęstsze i wywołują je różne bakterie. Jednak opisywano również wiele innych, rzadko spotykanych drobnoustrojów. Rzadko występujące zakażenia u kobiet niebędących w okresie laktacji można podzielić na te, które występują centralnie w okolicy okołoaortalnej oraz te, które dotyczą tkanki obwodowej piersi. Pierwsze z nich charakteryzują się zapaleniem okołoprzewodowym. Stąd określenie periductal mastitis. Rozróżnienie między zapaleniem gruczołu sutkowego a ropniem jest bardzo ważne, ponieważ postępowanie w tych dwóch jednostkach chorobowych różni się od antybiotykoterapii do drenażu przez aspirację lub nacięcie.

Gruźlicze zapalenie gruczołu sutkowego pozostaje problemem w krajach rozwijających się, występując najczęściej jednostronnie z szerokim zakresem rozpoznań różnicowych od ektazji przewodu do nowotworu złośliwego. Rozpoznanie opiera się głównie na histopatologicznym uwidocznieniu gruzełków, złogów i ziarniniaków.1

Idiopatyczne ziarniniakowe zapalenie gruczołu sutkowego stało się ostatnio dobrze poznaną jednostką chorobową. Pod względem klinicznym i radiologicznym może ono imitować raka piersi. Pacjentki zgłaszają się z powtarzającymi się atakami nawracających ropni piersi. Rzeczywista częstość występowania w Arabii Saudyjskiej jest trudna do określenia, ponieważ większość doniesień dotyczy szpitali, a zgłaszana częstość występowania wynosi 1-2% wszystkich przypadków z zapaleniem piersi.2 Pacjentki są zazwyczaj leczone jako nawracające ropnie piersi.

W ostatnich badaniach wykazano pojawienie się gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA) jako patogenu środowiskowego, z dominującą postacią zakażeń tkanek miękkich. Na szczęście MRSA nabyte przez społeczność są wrażliwe na większą liczbę leków przeciwdrobnoustrojowych w porównaniu z izolatami nabytymi w szpitalu.3

Inne rzadkie organizmy atakujące piersi to Actinomycosis, Nocardia astreiodes i Paragonimiasis.4-6 Chociaż zajęcie piersi przez brucelozę u zwierząt nie jest rzadkie, skórne i miękkotkankowe manifestacje są niezwykle rzadkie u ludzi.7

Ropień piersi, podobnie jak inne infekcje, może ulec zaostrzeniu u pacjentów z obniżoną odpornością lub u pacjentów z wszczepionymi protezami, podobnie jak w przypadku infekcji gram ujemnych, które prowadzą do śmiertelnej posocznicy u pacjentów zakażonych HIV, u których początkowo może wystąpić ropień piersi; lub u pacjentów, którzy ulegają zakażeniu normalnymi składnikami flory skórnej, takimi jak Corynebacterium striatum i Helcococcus kunzii, z powodu obniżonej odporności.8-10

Obecne doniesienia wskazują na ścisły związek pomiędzy paleniem tytoniu a zapaleniem gruczołu sutkowego, które występuje w 90% u palaczy w porównaniu do 38% u osób niepalących. Sugeruje się, że palenie tytoniu bezpośrednio lub pośrednio uszkadza ścianę przewodów podpiersiowych, czyniąc je podatnymi na infekcje. Obwodowe, nielaktacyjne ropnie piersi występują rzadziej i są powszechnie związane ze współistniejącymi schorzeniami, takimi jak cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, steroidoterapia, ziarniniakowe zrazikowe zapalenie sutka i urazy.11

Obecnie, wraz z najnowszą modą na przekłuwanie sutków, wzrosła częstość występowania pozapokwitaniowego zapalenia sutka. Ryzyko związane z przekłuwaniem sutków jest słabo udokumentowane i może wynosić nawet 10-20% w ciągu kilku miesięcy po zabiegu.12

Badania radiologiczne, takie jak mammografia, są w tym przypadku ograniczone ze względu na ból zapalny, który utrudnia osiągnięcie odpowiedniego ucisku w celu uzyskania dobrej ekspozycji. Ponadto cechy mammograficzne w zakażeniach są niespecyficzne i wykazują obecność masy spekulacyjnej, która może być nie do odróżnienia od naciekającego raka. Wykazano jednak, że ultrasonografia odgrywa istotną rolę w leczeniu chorych z ostrym stanem zapalnym. Stwierdzenie w badaniu ultrasonograficznym płynu śródmiąższowego i hipoechogenicznej ściany jest stosunkowo specyficzne dla ropni piersi. Te, u których nie stwierdza się ultrasonograficznie obecności ropnia, mogą być z powodzeniem leczone antybiotykami, podczas gdy obecność ultrasonograficznej kolekcji płynu wskazuje na potrzebę interwencji.13,14

W dobie chirurgii minimalnie inwazyjnej drenaż przezskórny okazał się bezpieczną i skuteczną alternatywą dla nacięcia i drenażu w ostrych ropniach, podczas gdy przewlekłe ropnie najlepiej leczyć za pomocą klasycznych metod drenażu.15 Metoda przezskórnej aspiracji w połączeniu z irygacją i podawaniem antybiotyków okazała się skuteczna w 96% przypadków opisanych w jednej z serii.16

W obecnym badaniu u wszystkich chorych wykonano doraźne nacięcie i drenaż oraz biopsję jamy ropnia bez pomocy radiologicznej, wyizolowano wiele drobnoustrojów, z których najczęstszym w obu grupach był Staphylococcus aureus, a następnie mycobacterium tuberculosis, MRSA, klebsiella pneumonae, peptococcus magnus, streptococcus grupy B i entero-bacter cloacae tylko w grupie II. Leczono schorzenia podstawowe, rany pozostawiano otwarte do wygojenia z intencją wtórną. Wszyscy chorzy otrzymywali antybiotyki pooperacyjne w zależności od obrazu wrażliwości i byli wypisywani po 3-4 dniach z codziennym opatrunkiem do czasu całkowitego wygojenia.

Patrząc z perspektywy czasu, wielu z tych chorych mogło być z powodzeniem leczonych za pomocą ultrasonograficznie kierowanej wielokrotnej aspiracji, co oszczędziłoby im odległej chorobowości chirurgicznej, pobytu w szpitalu, niedogodności związanych z codziennym opatrunkiem, jak również kosztów szpitalnych.

Należy również pamiętać, że chociaż zakażenie piersi może wydawać się proste, zgłaszano przypadki poważniejszych schorzeń, takich jak pierwotny rak płaskonabłonkowy, pierwotny chłoniak piersi i rak przewodowy, które początkowo przebiegały z ropniem piersi, maskując pierwotne rozpoznanie wymagające analizy cytologicznej lub histologicznej piersi.17,18

W podsumowaniu należy stwierdzić, że nielaktacyjne zapalenie piersi jest rzadką jednostką kliniczną występującą u kobiet z niejasnymi podstawowymi schorzeniami predysponującymi. Wzorzec drobnoustrojów różni się od tych występujących u kobiet w okresie laktacji. Izolaty te są jednak bardziej wrażliwe na powszechnie stosowaną terapię przeciwdrobnoustrojową. Badania takie jak ultrasonografia, analiza cytologiczna i histologiczna powinny być w pełni wykorzystane w celu wykluczenia choroby podstawowej.