PMC

DISCUSSIE

Vanwege de delicate aard van het actieve borstweefsel is een snelle en gepaste behandeling van borstinfecties van essentieel belang. Uitstel of gebrekkige behandeling kan leiden tot weefselvernietiging, chronische infecties, periductale fistels en borstmisvormingen.

Pyogene infecties zijn de meest voorkomende met een verscheidenheid aan oorzakelijke bacteriën. Er zijn echter vele andere ongewone organismen gerapporteerd. De weinig voorkomende niet-lacterende infecties kunnen worden onderverdeeld in infecties die centraal in het periareolaire gebied optreden en infecties die het perifere borstweefsel aantasten. De eerste wordt gekenmerkt door periductale ontsteking. Vandaar de term periductale mastitis. Het onderscheid tussen mastitis en abces is van groot belang omdat de behandeling van deze twee entiteiten varieert van antibiotica tot drainage door aspiratie of incisie.

Tuberculeuze mastitis blijft een probleem in ontwikkelingslanden, meestal unilateraal voorkomend met een breed scala aan differentiële diagnoses van duct ectasie tot maligniteit. De diagnose is voornamelijk gebaseerd op het histopathologisch aantonen van tuberkels, caseatie en granulomateuze vorming.1

Idiopathische granulomateuze lobulaire mastitis is recent een goed herkend fenomeen geworden. Klinisch en radiologisch kan het lijken op borstkanker. Patiënten presenteren zich met herhaalde aanvallen van recidiverende borstabcessen. De werkelijke prevalentie in Saoedi-Arabië is moeilijk vast te stellen, omdat de meeste gerapporteerde series in ziekenhuizen zijn, met een gerapporteerde incidentie van 1-2% van alle gevallen met borstinfecties.2 Patiënten worden over het algemeen behandeld als recidiverende borstabcessen.

Recente studies hebben de opkomst aangetoond van Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) als een ziekteverwekker in de gemeenschap, met infecties van weke delen als een predominante presentatie. Gelukkig zijn de in de gemeenschap verworven MRSA’s gevoelig voor een groter aantal antimicrobiële stoffen dan de in het ziekenhuis verworven isolaten.3

Andere zeldzame organismen die de borst aantasten zijn Actinomycose, Nocardia Astreiodes en Paragonimiasis.4-6 Hoewel borstbetrokkenheid bij brucellose bij dieren niet ongewoon is, zijn cutane en weke delen manifestaties uiterst zeldzaam bij mensen.7

Borstabces kan net als andere infecties floreren bij immuunsupressieve patiënten of patiënten met inwendige prothesen, net als Gram-negatieve infecties die leiden tot fatale septikemie bij HIV-geïnfecteerde patiënten die zich in eerste instantie kunnen presenteren met borstabces; of patiënten die geïnfecteerd raken met de normale bestanddelen van de huidflora zoals Corynebacterium striatum en Helcococcus kunzii als gevolg van een gecompromitteerde immunologische toestand.8-10

Huidig gerapporteerd bewijsmateriaal toonde het nauwe verband aan tussen roken en periductale mastitis, waarvan 90% voorkomt bij rokers in vergelijking met 38% bij niet-rokers. Er is gesuggereerd dat roken direct of indirect de wand van de subareolaire borstkanalen beschadigt, waardoor deze kwetsbaar worden voor infecties. Perifere niet-lacterende borstabcessen komen minder vaak voor, en worden vaak geassocieerd met co-morbide aandoeningen zoals diabetes, reumatoïde artritis, steroïdtherapie, granulomateuze lobulaire mastitis en trauma.11

Huidig is dat met de nieuwste mode van tepelpiercings, de incidentie van niet-puerperale mastitis is toegenomen. De risico’s van piercing zijn onvoldoende gedocumenteerd, en kunnen oplopen tot 10-20% in de maanden na de procedure.12

Radiologisch onderzoek zoals mammografie is beperkt in deze setting vanwege de ontstekingspijn die het moeilijk maakt om adequate compressie te bereiken voor een goede belichting. Bovendien zijn de mammografische kenmerken bij infecties aspecifiek, waarbij gespeculeerde massa’s worden aangetoond die niet te onderscheiden zijn van infiltrerende kanker. Er is echter aangetoond dat echografie een belangrijke rol kan spelen bij de behandeling van patiënten met een acute ontsteking. De ultrasonische bevindingen van interstitieel vocht en een hypoechoïsche wand zijn relatief specifiek voor borstabcessen. De patiënten zonder ultrasonische aanwijzingen voor een abces kunnen met succes met antibiotica worden behandeld, terwijl de aanwezigheid van een ultrasonografische vochtopvang de noodzaak van interventie aangeeft.13,14

In het tijdperk van de minimaal invasieve chirurgie is percutane drainage een veilig en doeltreffend alternatief gebleken voor incisie en drainage bij acute abcessen, terwijl chronische abcessen het best met de klassieke middelen van drainage worden behandeld.15 De methode van percutane aspiratie gecombineerd met irrigatie en instillatie van antibiotica is effectief gebleken in 96% van de gerapporteerde gevallen in een serie.16

In deze huidige studie ondergingen alle patiënten een spoedincisie en -drainage evenals biopsie van de abcesholte zonder radiologische hulpmiddelen, een verscheidenheid van organismen werd geïsoleerd, staphylococcus aureus was de meest voorkomende in beide groepen, gevolgd door, mycobacterium tuberculosis, MRSA, klebsiella pneumonae, peptococcus magnus, streptococcus groep B en entero-bacter cloacae in groep II alleen. De onderliggende aandoeningen werden behandeld, de wonden werden open gelaten om te genezen met secundaire intentie. Alle patiënten kregen postoperatieve antibiotica op basis van het sensitiviteitspatroon en werden 3-4 dagen ontslagen met dagelijks verband tot volledige genezing.

In retrospectief hadden veel van deze patiënten succesvol kunnen worden behandeld met ultrasonografisch geleide herhaalde aspiratie, wat hen de verre chirurgische morbiditeit, het verblijf in het ziekenhuis, het ongemak van het dagelijks verband en de ziekenhuiskosten zou hebben bespaard.

Er moet ook aan worden herinnerd dat, hoewel borstinfecties eenvoudig kunnen klinken, ernstiger aandoeningen zoals primair plaveiselcelcarcinoom, primair borstlymfoom en ductaal carcinoom zich in eerste instantie presenteren met een borstabces, waardoor de oorspronkelijke diagnose wordt gemaskeerd en een cytologische of histologische analyse van de borst nodig is.17,18

Concluderend kan worden gesteld dat borstinfecties zonder borstvoeding een zeldzame klinische entiteit zijn die voorkomt bij vrouwen met een onduidelijke onderliggende predisponerende aandoening. Het patroon van de organismen verschilt van die bij vrouwen die borstvoeding geven. De isolaten zijn echter veel gevoeliger voor de algemeen gebruikte antimicrobiële therapie. Onderzoeksfaciliteiten zoals ultrasonografie, cytologische en histologische analyse moeten volledig worden benut om een onderliggende aandoening uit te sluiten.