Poplíteo: Evaluación y rehabilitación

Trevor Langford explora la biomecánica del músculo poplíteo y considera su evaluación junto con la rehabilitación efectiva.

El jugador de rugby Kevin Pietersen de Inglaterra se agarra la parte posterior de su rodilla, 2007. Crédito: Action Images / Paul Harding Livepic

El dolor posterior de la rodilla se asocia con frecuencia a una serie de estructuras que comprenden esta zona de la rodilla. El poplíteo es un pequeño músculo que reside en la cara posterior de la articulación de la rodilla, muy cerca de una serie de estructuras neurovasculares. Debido a su ubicación y a su acción muscular, el poplíteo tiene una gran importancia en el funcionamiento saludable de la articulación de la rodilla.

La lesión del músculo poplíteo puede producirse en una posición de carga con una fuerza en varo de la rodilla mientras la tibia está en rotación externa, o un momento de hiperextensión forzada con la tibia en rotación interna1. Durante los movimientos deportivos típicos, como el fútbol o el netball, en los que el pie se planta mediante una suela de goma o un zapato con tacos, el fémur se ve obligado a rotar externamente sobre la tibia2. Es poco frecuente que el poplíteo se lesione de forma aislada, y suele ir acompañado de otras lesiones en la esquina posterolateral (PLC) u otras estructuras circundantes3.

Anatomía y biomecánica

El músculo poplíteo es un músculo triangular ancho y delgado, que abarca la mayor parte del espacio del hueco poplíteo en la parte posterior de la rodilla (véase la figura 1A). Se origina en el cóndilo femoral lateral del fémur y en el menisco lateral, y luego baja y atraviesa la parte posterior de la articulación de la rodilla para insertarse en la cara posteromedial de la tibia4. El tendón del poplíteo se sitúa fuera de la articulación de la rodilla y del revestimiento articular sinovial, pero se encuentra dentro de la cápsula articular a su paso por el hiato poplíteo (Figura 1B)5.

El poplíteo está inervado desde las raíces nerviosas tibiales L4, l5, S16. El poplíteo es el principal rotador interno de la rodilla mientras está en posición de no soportar peso. Por el contrario, el poplíteo rota externamente el fémur sobre la tibia durante la carga, lo que a menudo se describe como «desbloqueo» de la articulación de la rodilla. Por lo tanto, el poplíteo funciona para proporcionar estabilidad estática y dinámica al PLC de la articulación de la rodilla. El PLC es una zona poco conocida de la articulación de la rodilla que puede variar ligeramente de una persona a otra; algunos autores han descrito que el poplíteo no se une al menisco lateral en el 45% de los cadáveres7. El PLC también se ha denominado complejo arcuato, que comprende el ligamento colateral del peroné (también llamado ligamento colateral lateral, LCL), el ligamento arcuato, el músculo y el tendón del poplíteo, el ligamento poplíteo del peroné, el ligamento fabelo-fibular y la cápsula posterolateral – véase la tabla 1 para más detalles8.

Figuras 1A y 1B: Anatomía poplítea y estructura del PLC

Evaluación de la articulación posterior de la rodilla

No es posible abarcar toda la evaluación de la articulación posterior de la rodilla en este artículo, pero una revisión recoge los elementos clave esenciales que deben incluirse. Los médicos de la Universidad de California describieron la evaluación física de la articulación posterior de la rodilla9. Llegaron a la conclusión de que la evaluación debe incluir movimientos articulares, actividad muscular y pruebas de integridad de los ligamentos. La inestabilidad de la PL puede implicar una lesión del poplíteo, pero también puede incluir algunas de las demás estructuras de la PL. Sus recomendaciones se muestran en el recuadro 1.

Cuadro 1: Recomendaciones para la evaluación de la articulación posterior de la rodilla10

Evaluación del paciente en bipedestación y en decúbito prono. El dolor o la «plenitud» en la rodilla posterior puede ser el signo de un quiste o un derrame articular.

Rango de movimiento activo y pasivo de la articulación de la rodilla en flexión, extensión y rotación tibiofemoral.

La flexión asistida de la rodilla debe realizarse con la articulación de la rodilla colocada en rotación neutra y externa.

Se debe realizar la palpación de la línea articular, de los tendones de los isquiotibiales, del gastrocnemio y del poplíteo.

El dibujo posterior comprueba la integridad del PLC y del ligamento cruzado posterior (LCP). Esta prueba puede realizarse sujetando la tibia proximal y aplicando presión en dirección posterior. La inestabilidad demostrada a 90 grados de flexión de la rodilla indica una lesión del LCP, mientras que la inestabilidad y 30 grados de flexión de la rodilla indican una lesión del LCP.

Es esencial examinar la estabilidad rotacional posterolateral. Hay varias pruebas clave para realizar esto como la prueba de recurvatum, el cambio de pivote inverso y las pruebas de dial. La prueba del recurvatum puede realizarse sujetando el dedo gordo del pie de la extremidad implicada con la rodilla totalmente extendida. Se levanta suavemente la extremidad y se puede evidenciar una lesión de PLC si la rodilla cae en hiperextensión, varo y rotación externa.

Estudio de caso 1

Un estudio de caso publicado en 2014, por dos radiólogos en Estados Unidos, informó del caso de una formación ósea en el poplíteo conocida como hueso sesamoideo (mismo tipo de hueso que la rótula de la rodilla)10. Este hueso sesamoideo se denominó ciamela, y es una ocurrencia rara en la esquina posterolateral de la rodilla en el punto donde se encuentra el músculo y el tendón del poplíteo.

Una mujer de 44 años se quejó de dolor en la parte posterior y en la cara interna de la rodilla después de una sesión de estiramiento. La paciente presentaba dolor al cargar peso y le resultaba difícil caminar en una superficie plana y en las escaleras. Una resonancia magnética (MRI) indicó una ciamela en el poplíteo y una lesión de bajo grado en la cápsula articular posterolateral (véase la figura 2). La ciamela fue tratada de forma conservadora con el uso de una férula de rodilla, medicación para aliviar el dolor y evitar el soporte de cargas excesivas11.

Figura 2: Resonancia magnética del poplíteo

Resonancia magnética que muestra la presencia de una formación ósea (cicamela) en la unidad músculo-tendinosa del poplíteo que provoca dolor articular en la esquina posterolateral (izquierda = vista frontal; derecha = vista transversal)

A pesar de esto, los clínicos no deben asumir que el dolor posterolateral en la articulación de la rodilla es el resultado de una ciamela (y por lo tanto sólo tratar de forma conservadora). Por el contrario, se recomienda realizar una resonancia magnética, especialmente si el paciente no puede soportar el peso sin dolor. La esquina posterolateral de la rodilla en los seres humanos es esencial para la estabilidad en una postura erguida, mucho más que en muchos otros animales como los gatos y los conejos. En estos animales, la aparición de una ciamela es del 100%, lo que se cree que se debe a la postura flexionada de la articulación de la rodilla al cargarla12. Por lo tanto, cualquier dolor posterolateral en sus pacientes debe ser examinado con gran detalle.

Estudio de caso 2

Un estudio de caso adicional publicado en 1992, describe el mecanismo y la presentación clínica de una rotura del poplíteo en un antiguo jugador de fútbol americano profesional de 59 años13. El dolor y la inflamación graves se presentaron dos días después de una lesión por torsión en rotación externa que se describió como en ligera flexión de la rodilla con el pie plantado.

El examen constató derrame articular y dolor en los rangos extremos de movimiento. La ternura era evidente en la línea articular posterolateral pero no había inestabilidad mediolateral o de rotación. La función motora del flexor hallucis longus (FHL), del tibial posterior (TP) y del flexor digitorum longus (FDL) era nula, pero el paciente tenía una función motora normal del gastrocnemio y del sóleo. La sensibilidad estaba reducida en la cara plantar del pie, pero había presiones compartimentales normales en la parte inferior de la pierna (similares a las del miembro no implicado).

Se realizó un venograma, que mostró una obstrucción del sistema venoso profundo a nivel de la rodilla, lo que indicaba una compresión de las estructuras extrínsecas circundantes. Una resonancia magnética mostró que el músculo poplíteo se había roto con un hematoma en las fibras superiores de la pantorrilla, causando presión contra el haz neurovascular.

Seis semanas de tratamiento conservador proporcionaron una disminución del dolor, pero ninguna mejora neurológica.La electromiografía indicó una disminución de la actividad de entrada nerviosa de los músculos FHL, TP y DFL y una disminución de la actividad motora del nervio tibial posterior. Al cabo de 12 semanas, el paciente había desarrollado parestesia en la pantorrilla media y en la cara plantar media del pie. Las electromiografías repetidas no indicaron un aumento de la actividad nerviosa. Al cabo de 18 semanas, el paciente podía flexionar los dedos del pie e invertir el talón en flexión plantar. La electromiografía indicó un aumento de la actividad nerviosa del TP y del FDL. Después de 24 semanas el paciente había recuperado la función normal del FHL.

Rehabilitación

Es esencial, durante la rehabilitación de un poplíteo lesionado, restaurar la estabilidad funcional. Nyland y sus colegas informaron de que la mejora de la actividad del glúteo medio y del máximo puede mejorar la estabilidad funcional de las articulaciones del tobillo y la rodilla en la extremidad afectada14. El ejercicio sin carga de peso representado en la figura 3 promueve la rotación interna de la tibia sobre el fémur y la rotación externa de la articulación de la cadera para promover la actividad glútea. Este ejercicio puede realizarse con o sin banda de resistencia. Debe realizarse rápidamente en el movimiento concéntrico (pero bajo control), pero lentamente en la fase excéntrica, mientras el sujeto vuelve a la posición inicial. El objetivo es realizar de 3 a 5 series de 8 a 12 repeticiones.

Figura 3: Ejercicios de estabilidad sin carga para el poplíteo

Un ejercicio ligeramente diferente realizado en posición de carga (Figura 4) utiliza un escalón de aproximadamente 5-15cm, que es a prueba de deslizamiento15. La posición de la pierna de apoyo en el escalón debe ser de aproximadamente 20-40 grados de flexión de la rodilla mientras se realizan una serie de tareas de pisada. La figura 4 describe los diferentes procesos en los que la pierna pisa:

A) Con la pierna fuera del escalón

B) Pisando hacia delante y fuera del escalón en una posición cruzada

C) Volviendo a la posición inicial como en la imagen A

D) Dando un paso recto hacia delante como en una embestida hacia delante

E) Una embestida lateral hacia el lado

Figura 4: Peso-ejercicios de estabilidad funcional con peso para el poplíteo

Durante todo este proceso se mantiene la misma pierna en el escalón y luego se debe intercambiar para repetir en la pierna contraria. Los colegas de Nyland & afirmaron que la pierna de apoyo del ejercicio replica algunas de las demandas atléticas producidas durante la fase media de apoyo de diferentes movimientos. Además, los movimientos fuera del paso replican los movimientos de la fase inicial y terminal del swing, replicando de nuevo ciertas demandas atléticas. Este ejercicio mejora la estabilidad de la rodilla y la cadera de manera funcional.

Resumen

El poplíteo es un importante estabilizador activo de la articulación de la rodilla y aunque no mantiene la estabilidad al mismo nivel que los ligamentos cruzados y colaterales su importancia sigue siendo de gran magnitud. El poplíteo debe ser evaluado en detalle utilizando posiciones con y sin peso para la evaluación de la disfunción e inestabilidad en la articulación de la rodilla.

Se ha informado que el poplíteo rara vez se lesiona por sí mismo y es probable que se asocie con otras estructuras en el compartimiento posterolateral de la articulación de la rodilla. El poplíteo debe considerarse lesionado si se presenta una heamartrosis aguda pero sin indicación de inestabilidad articular, especialmente después de una lesión por rotación externa forzada. La rotación externa forzada, con el pie plantado y con la rodilla en ligera flexión, es una posición clave para la carga biomecánica del poplíteo.

1. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, March, 35, 3
2. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, March, 35, 3
3. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
4. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
5. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
6. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
7. J of Bone and Joint Surg Am, 1989, 71, 5, 714 – 716
8. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
9. Curr Rev Musculoskelet Med, 2010, 3, 3-10
10. Radiology Case reports, 2014, 9, 1, 1 – 3
11. Radiology Case reports, 2014, 9, 1, 1 – 3
12. Radiology Case reports, 2014, 9, 1, 1 – 3
13. J Bone & Joint Surg, 1992, 74-B, 811-813
14. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, March, 35, 3
15. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, March, 35, 3

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