Seguimiento de pólipos o cáncer colorrectal

Fecha de entrada en vigor: 16 de enero, 2013

Recomendaciones y temas

• Alcance
• Recomendaciones clave
• Epidemiología
• SeguimientoUp
• Vigilancia
• Recursos

Alcance

Esta guía proporciona recomendaciones de seguimiento para los pacientes tras la resección curativa del cáncer colorrectal (CCR) o la polipectomía. Estas recomendaciones pretenden racionalizar el seguimiento del cáncer inicial y prevenir el desarrollo de un cáncer colorrectal adicional. No se aplican a los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (PAF), cáncer de colon no poliposo hereditario (CCNP) o enfermedad inflamatoria intestinal. Las recomendaciones para estos pacientes y para la detección de neoplasias colorrectales en pacientes asintomáticos se encuentran en la guía, BCGuidelines.ca – Colorectal Screening for Cancer Prevention in Asymptomatic Patients.

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Recomendaciones clave

• La extirpación de adenomas puede prevenir los CCR.
• Los individuos con adenomas o carcinomas colorrectales tienen un alto riesgo de recurrencia.
• La colonoscopia es la prueba de seguimiento clave para detectar nuevos cánceres primarios o adenomas.
• Los pacientes con seguimiento por colonoscopia no requieren pruebas de sangre oculta en heces (FOBT).
• La detección y el tratamiento tempranos de las metástasis del CCR pueden prolongar la supervivencia.

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Epidemiología

Por definición, todos los pólipos adenomatosos tienen displasia. Se ha demostrado claramente que la detección y extirpación de los adenomas reduce la mortalidad por CCR, y la identificación del cáncer en una fase temprana aumenta notablemente las tasas de supervivencia. Los pacientes que han padecido CCR o adenomas avanzados tienen un mayor riesgo de recidiva y requieren un seguimiento estrecho. La fase más importante del seguimiento son los primeros 2-3 años después de la resección del tumor primario, ya que durante este tiempo la mayoría de las recidivas se harán evidentes.1

El riesgo de que un adenoma se convierta en maligno es mayor en los adenomas «avanzados».

• Adenomas tubulares ≥ 1 cm,
• adenomas vellosos,
• adenomas con displasia de alto grado (HGD),
• pólipos dentados sésiles ≥ 1 cm,
• pólipos dentados sésiles con displasia, o
• adenoma dentado tradicional.

Los individuos con adenomas múltiples (≥3) de cualquier tamaño también tienen un mayor riesgo.2

Por lo general, un adenoma pequeño tarda entre 5 y 10 años en convertirse en una neoplasia; el cáncer puede prevenirse con la extirpación del adenoma. 3



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Seguimiento

Post-polipectomía

La mayoría de los CCR surgen de adenomas, la «secuencia adenoma-carcinoma». En el colon y el recto se encuentran dos tipos principales de pólipos: los adenomas y los pólipos hiperplásicos. Se considera que los pólipos hiperplásicos no tienen potencial maligno.

Tabla 1: Post-Recomendaciones de vigilancia de la polipectomía colorrectal4

Grupo de riesgo	Recomendaciones de vigilancia
Pacientes con pólipos hiperplásicos	Seguircomo riesgo medio.* Ver BCGuidelines.ca – Cribado colorrectal para la prevención del cáncer en pacientes asintomáticos.
Pacientes con 1 o 2 adenomas tubulares pequeños (< 1 cm) con sólo displasia de bajogrado de displasia	Colonoscopia de seguimiento en 5 a 10 años. El tiempo en este intervalo debe basarse en otros factores clínicos (por ejemplo, hallazgos de colonoscopias anteriores, antecedentes familiares, preferencias del paciente, juicio del médico).
Pacientes con 1 o más pólipos dentados sésiles < de 1 cm sin displasia	Colonoscopia de seguimiento en 5 años.
Pacientes con 3 a 10 adenomas tubulares o cualquier adenoma avanzado (adenomas tubulares ≥ 1 cm, adenomas vellosos, adenoma con HGD, pólipos dentados sésiles ≥ 1 cm, pólipos serrados sésiles con displasia, o adenoma serrado tradicional)	Colonoscopia de seguimiento en 3 años siempre que los adenomas se eliminen completamente. Si la colonoscopia de seguimiento es normal o sólo muestra 1 o 2 adenomas tubulares pequeños (< 1 cm) con displasia de bajo grado, el intervalo para el examen posterior debe ser de 5 años.
Pacientes con adenomas sésiles en los que la extirpación completa es incierta	Colonoscopia de seguimiento en un plazo de 6 meses para verificar la extirpación completa. Una vez establecida la extirpación completa, la vigilancia posterior debe ser como para los adenomas avanzados.
Pacientes con sospecha de síndrome de cáncer colorrectal hereditario	Cuando los antecedentes familiares indican HNPCC y FAP, colonoscopia cada 1 ó 2 años.**

* La FOBT es una modalidad de seguimiento adecuada para este grupo. La FOBT no debe utilizarse hasta 10 años después de la última colonoscopia para el paciente con pólipos hiperplásicos. Todos los demás grupos de riesgo mencionados anteriormente no deben ser objeto de seguimiento con FOBT.
** Los individuos con HNPCC o FAP deben ser remitidos al Programa de Cáncer Hereditario de la Agencia del Cáncer de BC para su evaluación, asesoramiento y, si procede, para la realización de pruebas genéticas.

Posteriores a la resección del cáncer

El objetivo del seguimiento tras la resección es identificar la enfermedad recurrente o las metástasis y detectar adenomas posteriores. Estas recomendaciones se basan generalmente en el consenso de los expertos. A los pacientes con comorbilidades significativas, edad muy avanzada o esperanza de vida limitada a 5 años no se les ofrece vigilancia de forma rutinaria.

Visitas de seguimiento con el médico de familia

Se recomienda una historia clínica y una exploración física centrada cada 3 o 6 meses durante 2 años, y después cada 6 meses durante un total de 5 años.5,6 Se recomienda que cada visita de seguimiento incluya:

• Historia para elicitar síntomas gastrointestinales y constitucionales, incluyendo el estado nutricional.
• Exploración física con especial atención al abdomen, evaluación del hígado y del recto (o inspección y palpación perineal en aquellos pacientes a los que se les ha practicado una resección perineal abdominal).
• Las investigaciones de laboratorio rutinarias, como la química hepática, en ausencia de síntomas no son útiles.

Controversias en la atención

Se ha demostrado que la aspirina (& otros AINE) reduce la incidencia de adenomas y cáncer colorrectales posteriores, pero debido a sus potenciales efectos adversos no se recomienda actualmente.7

Marcadores tumorales

Se recomienda realizar una prueba de antígeno carcinoembrionario (CEA) en el momento del diagnóstico del CCR y repetirla para controlar el aumento de los niveles de CEA (al menos el doble), que puede indicar metástasis hepáticas o pulmonares. Los pacientes elegibles para la vigilancia con CEA son aquellos con tumores en estadio II o III (es decir, con tumor que atraviesa la pared intestinal o con metástasis en los ganglios linfáticos locorregionales). A estos pacientes se les ofrece CEA cada 3 meses durante los primeros 3 años y cada 6 meses durante los años 4 y 5. No se requiere CEA más allá de los 5 años.

Imágenes y radiografías

Se recomienda la realización de imágenes del hígado, mediante ecografía o TAC (preferiblemente TAC),10,11 cada 6 meses durante los primeros 3 años, y luego una vez al año durante 2 años más.12 Para aquellos con cánceres en estadio avanzado o sometidos a quimioterapia, seguir las recomendaciones del oncólogo.5,13 No se recomienda la realización de una TC de rutina más allá de los 5 años.

Existen pocas pruebas que demuestren un beneficio en la supervivencia de la radiografía de tórax de rutina para los pacientes post resección de CCR.14 Se recomienda realizar una TC de tórax cada 12 meses durante los primeros 3 años en los casos de cáncer avanzado o cáncer de recto.5,6

Colonoscopia

Los pacientes con CCR deben someterse a una colonoscopia completa que elimine el cáncer y los pólipos antes o dentro de los 12 meses siguientes a la resección quirúrgica del tumor colorrectal. Debe realizarse una colonoscopia al año de la resección o de la colonoscopia de aclaración.4,6 Si la colonoscopia al año es normal, la siguiente colonoscopia debe realizarse a los 3 años; si esos resultados son normales, la siguiente colonoscopia debe realizarse a los 5 años4,6 para buscar otra neoplasia colorrectal primaria o pólipos adenomatosos. Después de la colonoscopia de un año, los intervalos entre las siguientes colonoscopias pueden acortarse si hay evidencia de HNPCC o si los hallazgos de adenomas justifican una colonoscopia más temprana.

La realización de la prueba de sangre oculta en heces es innecesaria en los pacientes sometidos a vigilancia colonoscópica.9

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Vigilancia después de 5 años

Se recomienda una vigilancia continua con una colonoscopia realizada cada 5 años. No hay lugar para la prueba de sangre oculta en esta población.

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Recursos

1. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Estrategias de seguimiento para pacientes tratados por cáncer colorrectal no metastásico. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2007, número 1.
2. Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal. Guía de la ASGE: cribado y vigilancia del cáncer colorrectal. Gastrointest Endosc. 2006;63:546-57.
3. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. NEJM. 2012;366:687-696.
4. Brooks DD, Winawer SJ, Rex DK, et al. Vigilancia por colonoscopia después de la polipectomía y la resección del cáncer colorrectal. Am Fam Physician. 2008;77(7):995-1002.
5. Desch CE, Benson AB, Somerfield MR, et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol. 2005;23:8512-8519.
6. National Comprehensive Cancer Network®. NCCN Guidelines™ Versión 3.2012: Cáncer de colon. c2012 . Disponible en http://www.nccn.org/clinical.asp
7. Din FV, Theodoratou E, Farrington SM, et al. Effect of aspirin and NSAIDs on risk and survival from colorectal cancer. Gut 2010;59:1670-1679.
8. Locker GY, Hamilton S, Harris J, et al. ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer. J Clin Oncol. 2006;24(33):5313-27.
9. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. Guidelines for Colonoscopy surveillance after polypectomy: Una actualización de consenso de la US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer y la American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2006;56:143-159.
10. Kinkel K, Lu Y, Both M, et al. Detección de metástasis hepáticas de cánceres del tracto gastrointestinal mediante el uso de métodos de imagen no invasivos (US, CT, MRI, PET): un meta-análisis. Radiology 2002;224:748-756.
11. Miles K, Burkill G. Colorectal cancer: Vigilancia por imágenes tras la resección del tumor primario. Cancer Imaging 2007;7:S143-S149.
12. Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, et al. Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer: Una guía de práctica. BMC Cancer. 2003;3:26.
13. Pfister DG, Benson AB, y Somerfield MR. Estrategias de vigilancia después del tratamiento curativo del cáncer colorrectal. N Engl J Med. 2004;350:2375-2382.
14. Gan S, Wilson K, Hollington P. Surveillance of patients following surgery with curative intent for colorectal cancer. World J Gastroenterol. 2007;13(28):3816-3823.

Recursos

• BBC Cancer Agency, Follow-up Program after Colorectal Cancer Treatments,www.bccancer.bc.ca/books/Documents/Gastrointestinal/PatientBrochureFollowupProgramafterColorectalCance.pdf
• HealthlinkBC – Información sanitaria, servicios de traducción y dietética, www.healthlinkbc.ca
• Sociedad Canadiense del Cáncer, www.cancer.ca
• Asociación del Cáncer Colorrectal de Canadá, www.colorectal-cancer.ca
• Colon Cancer Canada, www.coloncancercanada.ca

Documentos asociados

• Guía del paciente (PDF, 504KB)
• Resumen de la directriz (PDF, 194KB)
• BCGuidelines.ca – Cribado colorrectal para la prevención del cáncer en pacientes asintomáticos (2013)

Esta directriz se basa en la evidencia científica actual a la fecha de entrada en vigor.

Esta pauta fue desarrollada por el Comité Asesor de Guías y Protocolos, aprobada por la Asociación Médica de Columbia Británica y adoptada por la Comisión de Servicios Médicos.

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Los principios del Comité Asesor de Guías y Protocolos son:

fomentar respuestas adecuadas a situaciones médicas comunes recomendar acciones que sean suficientes y eficientes, ni excesivas ni deficientes permitir excepciones cuando estén justificadas por las circunstancias clínicas.

Información de contacto Comité Asesor de Directrices y Protocolos Buzón 9642 STN PROV GOVT Victoria BC V8W 9P1 Correo electrónico: [email protected] Sitio web: Guías de práctica clínica

Aviso legal Las Guías de Práctica Clínica (las «Guías») han sido elaboradas por el Comité Asesor de Guías y Protocolos en nombre de la Comisión de Servicios Médicos. Las Guías pretenden dar a conocer un problema clínico y esbozar uno o más enfoques preferidos para la investigación y el manejo del problema. Las directrices no pretenden sustituir el consejo o el juicio profesional de un profesional de la salud, ni tampoco pretenden ser el único enfoque para la gestión de los problemas clínicos. No podemos responder a los pacientes o defensores de los pacientes que solicitan asesoramiento sobre cuestiones relacionadas con las condiciones médicas. Si necesita asesoramiento médico, póngase en contacto con un profesional de la salud.

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