Tramadol y síndrome de la serotonina
¿Qué es el síndrome de la serotonina?
El síndrome de la serotonina se debe a los efectos excesivos de la serotonina en el sistema nervioso central y suele ser el resultado de la administración concurrente de 2 o más fármacos serotoninérgicos. El síndrome de la serotonina también puede producirse con dosis excesivas de un único fármaco serotoninérgico.
¿Cuáles son los síntomas del síndrome de la serotonina?
Algunos de los síntomas, como la confusión, la agitación y la fiebre, son relativamente inespecíficos y pueden ser causados por muchos trastornos distintos del síndrome de la serotonina. Sin embargo, otros síntomas son más específicos y, por lo tanto, son más útiles para la detección temprana del síndrome de la serotonina. Entre ellos se encuentran las mioclonías (sacudidas musculares), la rigidez muscular y los temblores. El síndrome de la serotonina también puede causar sudoración, incoordinación, convulsiones y coma. Los casos graves del síndrome de la serotonina pueden ser mortales.
¿Qué pasa con el tramadol?
Existen muchos informes de casos de pacientes que toman ISRS o IRSN que desarrollaron el síndrome de la serotonina mientras tomaban simultáneamente tramadol. Los casos notificados implican la combinación de tramadol con citalopram, fluoxetina, paroxetina, nefazodona, sertralina y venlafaxina. Algunas evidencias sugieren que mirtazapina también puede interactuar con tramadol, pero se necesita confirmación.
¿Existen factores de riesgo para esta interacción?
La evidencia disponible sugiere que las concentraciones plasmáticas más altas de tramadol y/o ISRS aumentan el riesgo de síndrome serotoninérgico. Algunos pacientes han tolerado las combinaciones, sólo para desarrollar el síndrome serotoninérgico cuando se aumenta la dosis de uno o ambos medicamentos. Además, el tramadol es metabolizado por el CYP2D6, y algunos ISRS son inhibidores de moderados a potentes del CYP2D6 (por ejemplo, fluoxetina, paroxetina, duloxetina). Por último, las deficiencias genéticas en las isozimas del CYP450 que metabolizan el tramadol o los ISRS pueden aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico al incrementar las concentraciones plasmáticas. Un paciente que desarrolló el síndrome de la serotonina después de tomar tramadol y citalopram tenía una actividad disminuida de las isozimas implicadas en el metabolismo tanto de tramadol (CYP2D6) como de citalopram (CYP2C19).
¿Es tramadol el único analgésico opioide que interactúa?
Se sabe desde hace tiempo que la meperidina tiene efectos serotoninérgicos y ha producido un síndrome serotoninérgico grave cuando se combina con fármacos como los inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa (p. ej., tranilcipromina). Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico cuando la meperidina se combinó con ISRS. El fentanilo también tiene efectos serotoninérgicos y, al igual que la meperidina, se ha asociado al síndrome serotoninérgico cuando se combina con ISRS. La morfina no parece tener efectos serotoninérgicos y puede ser más segura cuando se combina con fármacos serotoninérgicos.
Conclusión
La administración simultánea de tramadol (y probablemente de meperidina o fentanilo) con ISRS o IRSN parece aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico. En las personas que puedan necesitar dosis mayores de tramadol, sería prudente evitar las combinaciones. Si se utiliza la combinación, se debe aconsejar a los pacientes que estén atentos a los signos reveladores del síndrome serotoninérgico, como las sacudidas musculares, la rigidez muscular y los temblores, especialmente si van acompañados de otros síntomas, como sudoración, fiebre y agitación. Se les debe aconsejar que se pongan en contacto con su prescriptor en caso de que aparezcan evidencias del síndrome de la serotonina. â-