Tratamiento de la disfunción del tendón del flexor largo en bailarines
Los bailarines profesionales someten su cuerpo a un gran esfuerzo, especialmente sus extremidades inferiores. En particular, los bailarines de ballet son propensos a desarrollar problemas en los pies y los tobillos.
Bailar en puntas o demi-pointe es una técnica particular que realizan muchas bailarinas de ballet y puede causar lesiones en los pies y los tobillos. La capacidad de bailar en puntas requiere que la bailarina se someta a muchos años de entrenamiento para desarrollar su fuerza física, equilibrio y coordinación. La técnica implica una plantarflexión excesiva del tobillo y a menudo somete al flexor largo del pie (FHL) a una gran tensión, lo que provoca una tenosinovitis del tendón del FHL.
La tenosinovitis del FHL es una entidad que rara vez se produce en la población general, pero que puede afectar a los bailarines de ballet debido a la tensión que sufre el tendón mientras el bailarín está en punta y demi-punta. Hay muchos factores que pueden predisponer al paciente a poner una mayor cantidad de tensión en el FHL y causar una lesión posterior. Estos factores incluyen la laxitud de los ligamentos, una mala técnica de puntas y la pronación del pie.
La FHL pasa por detrás del maléolo medial en la profundidad del retináculo flexor junto con el tendón tibial posterior, el tendón del flexor digitorum longus, el nervio tibial y la arteria tibial posterior. A continuación, el FHL atraviesa un surco entre los tubérculos medial y lateral de la porción posterior del astrágalo. A continuación, el tendón pasa por debajo de un túnel fibro-óseo plantar al sustentáculo del astrágalo antes de dirigirse hacia su inserción en la cara plantar del hallux.
Claves relevantes de la exploración física
Un bailarín con tenosinovitis del FHL suele presentar dolor e inflamación en la cara posteromedial del tobillo y donde el FHL discurre alrededor del sustentáculo tali. Los síntomas suelen agravarse al saltar o al intentar hacer puntas o demi-puntas. Puede haber dolor en la parte posterior del tobillo asociado al movimiento del dedo gordo. Los pacientes a menudo se quejan de una sensación de «pegado» en la parte posterior del tobillo y afirman que algo, normalmente el FHL, queda atrapado en la región posterior del tobillo.
En casos de larga duración, también puede haber estenosis del tendón. Esto puede hacer que el dedo gordo del pie se congele en la posición plantar y posteriormente requerir la liberación manual de la contractura.
La exploración física revelará sensibilidad sobre el tendón del FHL y su vaina asociada posterior e inferior al maléolo medial. La resistencia a la flexión del hallux causará a los pacientes algo de dolor. La amplitud de movimiento pasivo del hallux puede producir alguna molestia u ocasionalmente puede causar un chasquido del FHL.
La resistencia al FHL puede ser dolorosa. A menudo, la mejor manera de provocar el dolor es colocar el tobillo en posición plantar y presionar la región del tendón del FHL mientras se mueve el dedo gordo del pie en una posición de dorsiflexión forzada. Esto provocará dolor y una sensación de sensibilidad en el punto de compresión manual en la región posterior del tobillo. Hay que tener en cuenta que los síntomas de dolor del os trigonum pueden provocar una sensación similar.
Además, el dolor del flexor hallucis longus también puede causar síntomas de tipo túnel tarsiano, así que tenga cuidado de diferenciar entre ambos. El dolor del túnel tarsiano no empeorará con la flexión forzada del tobillo y, a menudo, el dolor directo en el nervio no causa irritación como lo hará con los síntomas del tendón FHL.
Precisiones esenciales sobre el diagnóstico por imagen
Tome radiografías para descartar un os trigonum. Un os trigonum es un huesecillo accesorio al tubérculo lateral de la cara posterior del astrágalo y se presentará con síntomas similares a una tenosinovitis del FHL. Este huesecillo puede irritarse y causar dolor durante la flexión plantar del tobillo.
La resonancia magnética (RM) puede ser útil para evaluar cualquier desgarro en el tendón del FHL y cualquier fuente de pinzamiento del FHL. Un vientre muscular bajo del flexor hallucis longus puede causar un pinzamiento cuando el tobillo está en posición de flexión plantar. Un músculo accesorio del flexor digitorum longus también puede estar presente e incidir en el FHL.
También se puede evaluar un os trigonum con MRI. La resonancia magnética también es útil para descartar cualquier otra fuente de dolor en el tobillo. Es aconsejable revisar las imágenes con un radiólogo y describir los síntomas que tiene el paciente, ya que los radiólogos que no están familiarizados con este problema pueden pasar por alto cambios sutiles. Una lesión de ocupación de espacio o un quiste ganglionar también pueden causar dolor posterior en el tobillo.
Además, en ciertos casos, puede ser necesaria una posición forzada de plantarflexión del tobillo y repetir la RMN para ver un pinzamiento del músculo FHL en posición baja que cause dolor posterior en el tobillo.
Una de las mejores exploraciones diagnósticas para los problemas de tendinitis del FHL es la ecografía dinámica. Esto permite probar en tiempo real el tendón FHL mientras pasa por el rango de movimiento. El ultrasonido a menudo puede ser la mejor opción para el diagnóstico de estenosis o un pinzamiento de un vientre muscular bajo. A menudo, se puede combinar una ecografía con una resonancia magnética para comprobar si hay problemas en el os trigonum o un pinzamiento posterior del tobillo.
Puntualizaciones sobre el tratamiento eficaz
El tratamiento de la tenosinovitis del FHL implica descansar la zona y reducir la inflamación con hielo y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. La fisioterapia también puede ayudar a reducir la inflamación con estiramientos, fortalecimiento, masajes, ultrasonidos y otras modalidades. Dependiendo de la gravedad de los síntomas, puede estar indicada la inmovilización del tendón con una escayola o bota para permitir que el tendón descanse.
Rara vez se deben realizar inyecciones de corticosteroides secundarias al riesgo de debilitar o romper el tendón. Si realiza una inyección de corticosteroides en la vaina del FHL, asegúrese de inmovilizar al paciente para reducir el riesgo de ruptura del tendón.
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los síntomas persisten a pesar de la terapia conservadora. La cirugía consiste en liberar el retináculo del tendón del FHL posterior al maléolo medial y continuando hasta el nivel del sustentáculo tali. Coloque el dedo gordo del pie a través del rango de movimiento para visualizar el movimiento sin restricciones del tendón.
Inspeccione el FHL en el momento de la cirugía. Desbridar cualquier tejido sinovitico y reparar cualquier desgarro longitudinal del FHL. Si hay un vientre muscular bajo de la FHL, también se puede desbridar para reducir el pinzamiento mientras el tobillo está en posición de plantarflexión.
Hay una posibilidad de un vientre del músculo flexor largo accesorio, que puede estar impactando en el FHL. Se puede desbridar este músculo en el momento de la cirugía para evitar un mayor pinzamiento en el FHL. Las complicaciones del procedimiento incluyen la rigidez y la reaparición de la tenosinovitis con una liberación inadecuada, así como la posible subluxación de la FHL.
Puntos finales
El dolor posterior del tobillo a menudo se pasa por alto en bailarines y atletas. El tendón FHL es a menudo una fuente sutil de dolor y hay que considerarlo en el diferencial del dolor posterior del tobillo en los atletas, especialmente en los bailarines. Con un examen adecuado y pruebas de diagnóstico, la atención conservadora o la atención quirúrgica y la protección postoperatoria han demostrado excelentes resultados.
El Dr. Yau es miembro del University Foot and Ankle Institute de Los Ángeles.
El Dr. Baravarian es profesor clínico adjunto en la Facultad de Medicina de la UCLA. Es el Jefe de Cirugía Podológica de Pie y Tobillo en el Centro Médico y Hospital Ortopédico de la UCLA de Santa Mónica, y es el Director del Instituto Universitario del Pie y el Tobillo de Los Ángeles.
Lectura recomendada
Para más información, consulte «Treating Foot And Ankle Injuries In Ballet Dancers» en el número de junio de 2003 de Podiatry Today, «What You Should Know About Dance Injuries» en el número de enero de 2005, «Key Biomechanical Insights For Treating Dance Injuries» en el número de junio de 2007 o «Identifying A Dancer’s Chronic Ankle Pain» en el número de noviembre de 2002.