Centre cérébrovasculaire

Une fistule artério-veineuse (FAV) est une connexion anormale entre une artère et une veine. Lorsqu’il y a une fistule dans le cerveau, on parle de malformation artério-veineuse (MAV). Lorsqu’une fistule se produit près de la dure-mère (la matière qui recouvre le cerveau), il s’agit d’une fistule artério-veineuse durale. Parfois, les MAV sont présentes à la naissance (congénitales) ou se développent après la naissance, et parfois elles sont le résultat d’une blessure (acquises).

Une MAV peut se produire n’importe où dans le corps, bien que nous les trouvions surtout dans la tête, le cou, la colonne vertébrale et le foie. La connexion entre une artère à haute pression et une veine à basse pression peut augmenter le flux sanguin dans la zone, ce qui dilate souvent à la fois l’artère et la veine. Les personnes atteintes d’une FVA ressentent souvent un gonflement, des pulsations ou des vibrations à l’endroit où se trouve la FVA. Lorsqu’un médecin écoute l’endroit avec un stéthoscope, il y a souvent un bruit, ou un souffle continu.

Voici quelques-unes des formes les plus courantes de fistules artérioveineuses :

• Les fistules artérioveineuses acquises ne sont pas présentes à la naissance. Elles surviennent généralement lorsqu’un objet tranchant traverse les tissus de votre corps, comme lors d’une blessure par balle ou par arme blanche. Elles résultent rarement d’une procédure médicale.
• Les fistules artérioveineuses du visage ou du cou provoquent un gonflement et des pulsations anormales. Dans les cas extrêmes chez les nourrissons, elles peuvent surcharger le cœur. Elles causent rarement de graves problèmes de développement cérébral.
• Les fistules artérioveineuses durales se produisent dans la dure-mère, qui recouvre le cerveau. Parfois, nous voyons des symptômes à la naissance tandis que d’autres fois, la condition ne devient apparente que plus tard dans l’enfance. Une grande FAV durale peut provoquer une insuffisance cardiaque à la naissance. Les plus petites peuvent provoquer une augmentation de la pression dans les veines à l’intérieur de la tête, entraînant une hydrocéphalie ou un élargissement des ventricules cérébraux (espaces à l’intérieur du cerveau qui contiennent du liquide). Une FVA durale peut également provoquer un bruit de pulsation ou, moins souvent, un saignement ou une lésion du tissu cérébral.
• Les fistules artério-veineuses périphériques se produisent en dehors de la tête, du cou et de la colonne vertébrale. Lorsqu’elles sont présentes à la naissance, elles se situent le plus souvent dans le foie (appelées FVA hépatiques). Il existe deux types de FVA hépatiques. Une fistule entre l’artère hépatique (du foie) et la veine hépatique est appelée FVA hépatique et une fistule entre l’artère hépatique et la veine porte (la veine qui conduit le sang des veines drainant l’intestin vers le foie) est une fistule artério-portale. Ces deux types de FVA peuvent se produire à l’intérieur d’un hémangiome infantile.
• Les fistules artério-veineuses pariétales ou cérébrales se produisent dans le cerveau. Une grande peut provoquer une insuffisance cardiaque à la naissance ou même avant. Les plus petites peuvent endommager le cerveau autour de la fistule car elle détourne le flux sanguin du tissu cérébral vers la veine de drainage. Nous traitons ces affections dès que nous les découvrons, afin de minimiser l’ampleur des lésions cérébrales. Certaines AVF cérébrales se rompent, provoquant des saignements dans le cerveau.
• Les fistules artério-veineuses spinales se produisent dans ou à côté de la moelle épinière, à l’intérieur de la colonne vertébrale, ou dans les muscles adjacents à la colonne vertébrale. Ces fistules peuvent comprimer la moelle épinière, entraînant un engourdissement ou une faiblesse.
• Les fistules artério-veineuses de la veine de Galen apparaissent généralement dans l’enfance ou la petite enfance. Elles se drainent dans la veine de Galen, qui fait partie du système de drainage veineux profond du cerveau. Ces fistules peuvent provoquer une insuffisance cardiaque, une hydrocéphalie ou des dommages au cerveau en développement.

Options de traitement

Comme les malformations artérioveineuses, nous pouvons traiter les fistules artérioveineuses par embolisation endovasculaire, microchirurgie ou radiochirurgie stéréotaxique. Notre équipe multidisciplinaire, qui évalue chaque cas complexe, déterminera la meilleure approche pour vous. Cette équipe est composée d’experts dans toutes nos approches de traitement, et peut donc travailler ensemble pour prescrire le plan de traitement le plus sûr et le plus efficace pour votre fistule artério-veineuse, sans parti pris pour un traitement particulier.

• L’embolisation endovasculaire est la forme la plus courante de traitement d’une FAV. Nous réalisons cette procédure en insérant un cathéter dans une artère (généralement l’artère fémorale à l’avant de la hanche). Puis, guidés par l’imagerie fluoroscopique ou radiographique, nous le déplaçons jusqu’à l’emplacement de la fistule. Nous injectons un produit de contraste afin de pouvoir voir l’emplacement exact de la FAV. Puis nous injectons un produit à l’endroit exact où l’artère et la veine se rejoignent, afin d’arrêter la circulation sanguine. Nous utilisons différents types de dispositifs, notamment des bobines, des ballons détachables, de la colle d’embolisation, des particules d’embolisation, du matériel d’embolisation (appelé Onyx) et des bouchons vasculaires. Une fois que nous avons fermé la connexion entre l’artère et la veine, la FAV est guérie et ne réapparaît généralement pas.

Occasionnellement, lorsque la fistule se produit entre le côté d’une artère importante et la veine qui la jouxte, nous insérons un stent recouvert (un tube grillagé recouvert de tissu) dans l’artère ou la veine. Cette technique permet généralement de guérir la FAV tout en conservant l’artère et la veine intactes. Une troisième option consiste à fermer chirurgicalement la fistule.

• La microchirurgie est le traitement le plus approprié pour une FVA durale, cérébrale ou spinale, seule ou en combinaison avec une embolisation endovasculaire. Nous pouvons généralement vous dire avant de commencer le traitement si nous pensons que la microchirurgie sera nécessaire. Dans le cas de la microchirurgie, nous effectuons une neurochirurgie pour visualiser la FAV au microscope et nous plaçons un clip en titane sur la connexion anormale pour empêcher le sang de circuler anormalement de l’artère vers la veine. Pendant l’intervention, nous pouvons voir le flux sanguin anormal s’arrêter et la veine anormale passer du rouge (lorsqu’elle transporte du sang artériel) au bleu, qui est la couleur normale des veines. Immédiatement après l’intervention, nous répétons généralement l’angiographie pour confirmer que la FAV a été complètement traitée.
• La radiochirurgie stéréotaxique est appropriée si une FAV est située trop près de structures cérébrales importantes pour que nous puissions effectuer une embolisation ou une microchirurgie en toute sécurité. Il s’agit d’une procédure indolore, en ambulatoire, qui se déroule dans le service de radio-oncologie. Nous positionnons sur vous un cadre de tête stéréotaxique en utilisant de la lidocaïne. La musicothérapie rend le processus aussi confortable et indolore que possible. Une fois le cadre de tête en place, vous subissez une tomographie par ordinateur (CT) de la tête. Le traitement est très similaire à un scanner et dure souvent environ 30 minutes. Ensuite, on retire le cadre de tête et vous pouvez rentrer chez vous.