La confidentialité et ses exceptions

Le maintien de la confidentialité tant de l’existence que du contenu partagé dans le cadre de la psychothérapie est l’un des fondements de la relation de psychothérapie. En fait, il s’agit d’une caractéristique essentielle de toutes les relations de soins de santé remontant aussi loin que le cinquième siècle avant notre ère, tel qu’articulé dans le serment d’Hippocrate :

Ce que je vois ou entends dans la vie de mes patients, que ce soit en relation avec ma pratique professionnelle ou non, et qui ne doit pas être dit à l’extérieur, je le garderai secret, comme considérant que toutes ces choses sont privées. (NIH, 2015, paragraphe 10)

Une partie importante du grand public considère la confidentialité dans les relations de soins de santé comme très importante. Dans leur enquête auprès des membres du public, Miller et Thelen (1986) ont constaté que 96 % des répondants souhaitaient être informés de la confidentialité dès le début de la relation professionnelle, 74 % déclarant être d’avis qu’il ne devrait pas y avoir d’exception à la confidentialité dans la relation de psychothérapie. En fait, 69 % ont déclaré croire, à tort, que tout ce qui est partagé avec un psychologue dans le cadre d’une psychothérapie est totalement confidentiel. Ces résultats illustrent à la fois les attentes générales et la confusion concernant la confidentialité que nos clients peuvent avoir lorsqu’ils se présentent pour un traitement.

Il est largement admis que la promesse de confidentialité est essentielle pour que les clients éprouvent le confort et la sécurité nécessaires pour divulguer librement leurs informations personnelles et privées afin qu’ils puissent recevoir l’aide nécessaire (Younggren & Harris, 2008). Si une telle garantie n’existait pas, il est probable que de nombreuses personnes ne chercheraient pas à obtenir les services de traitement de la santé mentale dont elles ont besoin. Il est clair que cela n’est pas dans l’intérêt de ces personnes ou de la société.

Le rôle vital que joue la confidentialité dans le processus de psychothérapie a été mis en évidence dans le jugement de Jaffe v. Redmond (1996), qui stipule notamment :

Une psychothérapie efficace, en revanche, dépend d’une atmosphère de confiance dans laquelle le patient est disposé à faire une divulgation franche et complète des faits, des émotions, des souvenirs et des craintes. En raison de la nature sensible des problèmes pour lesquels les individus consultent les psychothérapeutes, la divulgation de communications confidentielles faites pendant les séances de conseil peut causer de l’embarras ou de la disgrâce. Pour cette raison, la simple possibilité de divulgation peut empêcher le développement de la relation confidentielle nécessaire au succès du traitement. (paragraphe 13)

Pour autant, il est entendu que les psychothérapeutes conservent des obligations tant envers leurs clients qu’envers la société en général. En fait, en vertu de l’autorisation de pratiquer la santé mentale, le législateur qui sanctionne a créé certaines responsabilités larges que le professionnel maintient, qui vont souvent au-delà des souhaits, des besoins ou des désirs de ses clients.

Exceptions à la confidentialité

Les États ont de larges responsabilités envers leurs citoyens. Les législateurs ainsi que les spécialistes de l’éthique et du droit se sont efforcés de déterminer le bon équilibre entre les promesses de confidentialité faites aux clients et la nécessité de protéger les citoyens de la juridiction contre tout préjudice. Toutes les juridictions de délivrance de permis aux États-Unis ont des lois qui imposent des limites à la confidentialité des informations pertinentes pour protéger certaines personnes vulnérables contre les préjudices (Werth, Welfel, & Benjamin, 2009). Les exemples incluent les exigences de déclaration obligatoire pour les soupçons d’abus et de négligence envers les mineurs et les exigences de déclaration obligatoire pour les soupçons d’abus et de négligence (et dans certaines juridictions, l’exploitation et l’auto-négligence) soit des personnes âgées, soit, lorsqu’ils sont définis plus largement, des adultes vulnérables.

Ces exceptions à la confidentialité représentent des efforts pour trouver un équilibre entre la préservation de la confidentialité dans la relation de psychothérapie et le besoin de protéger les personnes vulnérables des préjudices. L’accent mis sur la prévention des préjudices est un élément essentiel ; la plupart des professionnels de la santé mentale ne sont pas tenus de signaler une activité criminelle passée car elle ne représente pas une menace de préjudice futur pour les membres du public.

Complexités et malentendus

Malheureusement, la myriade de lois, de règlements et de décisions juridiques des tribunaux ont créé une confusion pour les psychothérapeutes sur ce qui est confidentiel, quelles sont nos responsabilités, quand nous pouvons rompre la confidentialité, quand nous devons le faire, et quelles actions spécifiques nous devons prendre dans ces situations. Kampf, McSherry, Thomas et Abrahams (2008) ont mené une enquête auprès de psychologues et ont constaté qu’ils n’étaient souvent pas clairs quant à leurs responsabilités et attentes légales et éthiques spécifiques en matière de violation de la confidentialité. Les défis à relever pour comprendre ses obligations comprennent des lois et des règlements très complexes et souvent d’apparence contradictoire, des définitions peu claires de la « dangerosité » et le besoin de conseils pratiques dans la pratique clinique. Dans une étude similaire, Pabian, Welfel et Beebe (2009) ont constaté que 76,4 % des psychologues interrogés « étaient mal informés sur les lois de leur État, croyant qu’ils avaient une obligation légale d’avertir alors que ce n’était pas le cas, ou supposant que l’avertissement était leur seule option légale lorsque d’autres mesures de protection moins dommageables pour la vie privée du client étaient autorisées » (p. 8). En bref, de nombreux professionnels de la santé mentale peuvent ne pas comprendre leurs obligations éthiques et juridiques concernant les exceptions à la confidentialité et les exigences de déclaration obligatoire.

Dangerosité et devoir d’avertir et de protéger

Le devoir d’avertir et de protéger les tiers identifiés contre les préjudices causés par ses clients est un défi clé pour la confidentialité en psychothérapie. La décision juridique historique dans Tarasoff v. Regents of the University of California (1974/1976), bien que techniquement seulement juridiquement contraignante dans l’État de Californie, a eu des implications de grande portée dans toute la nation, établissant la norme juridique dans de nombreux États (Corey, Corey, & Callahan, 2007). Pourtant, les lois varient selon les États et il est conseillé aux psychothérapeutes de bien se familiariser avec les exigences légales de leur juridiction.

Werth, Welfel, et Benjamin (2009) fournissent une liste complète des exigences légales de chaque juridiction. Il est intéressant de noter que certaines juridictions ont une loi sur l’obligation d’avertir, d’autres ont une loi sur l’obligation de signaler, d’autres encore ont une loi sur l’obligation d’avertir et de protéger, d’autres enfin peuvent avoir une loi sur l’obligation d’avertir, de protéger ou de traiter, et d’autres encore n’ont rien de tout cela.

Dans le Maryland, par exemple, les professionnels de santé agréés dont le client fait une menace d' »infliger un préjudice physique imminent à une victime ou un groupe de victimes spécifié » ont une obligation d’avertir, de protéger ou de traiter (Courts and Judicial Proceedings Article, §509, b). Cela signifie que le professionnel de la santé tentera d’abord de faire face à cette menace par le biais d’un traitement, tel que l’internement civil ou d’autres formes de traitement qui empêchent le dommage prévu de se produire (et atténuent ainsi la nécessité d’avertir et de protéger). Mais, si le traitement ne réussit pas ou n’est pas possible, alors le professionnel de santé doit à la fois protéger (notifier à la police la nature de la menace et l’identité des individus impliqués) et avertir (faire un effort raisonnable de bonne foi pour avertir la ou les victimes visées de la menace).

En revanche, au Texas, la Cour suprême du Texas a statué en 1999 que les professionnels de santé dans cet État n’ont pas de devoir d’avertir et de protéger (Thapar v. Zezulka, 1999). Comme l’expliquent Barbee, Combs, Ekleberry et Villalobos (2007), la Cour suprême du Texas a spécifiquement décidé de ne pas « violer les diverses lois sur la confidentialité adoptées par la législature du Texas et régissant les professionnels de la santé mentale » (p. 19). Ainsi, au Texas, un psychothérapeute qui agit en fonction d’un devoir d’avertissement et/ou de protection lorsqu’un client exprime l’intention de nuire à un autre individu violerait la loi texane et s’exposerait à un grand risque juridique.

Les nombreux défis qui peuvent découler de cet environnement réglementaire au Texas ont été illustrés de manière poignante en 2001 dans le cas d’Andrea Yates, une femme qui a assassiné ses cinq enfants en les noyant systématiquement chacun dans une baignoire (Walsh, 2002). Avant ces meurtres, Yates a été traitée par plusieurs professionnels de la santé au Texas sur une base ambulatoire et a également reçu un traitement hospitalier, où elle a été diagnostiquée et traitée pour une psychose et une dépression post-partum (Walsh, 2002). Pourtant, en raison des lois spécifiques de leur État, ces professionnels de la santé n’étaient pas légalement tenus ou autorisés à violer la confidentialité d’une manière qui aurait pu éventuellement prévenir cette tragédie.

Des défis persistants dans la mise en œuvre du devoir d’avertir et de protéger

Il existe actuellement une grande variabilité dans la façon dont la dangerosité est définie et quelles actions spécifiques devraient être prises pour remplir les obligations des professionnels de la santé dans les lois de divers États (Bersoff, 2014 ; Zachariades & Cabrera, 2012). Un manque d’orientation claire dans ces domaines peut rendre difficile pour les psychothérapeutes de savoir quand le devoir d’avertir et de protéger existe et quand c’est le cas, juste comment le mettre en œuvre. De nombreux professionnels de la santé trouvent des informations contradictoires entre les statuts, les décisions de justice, les obligations éthiques et leur compréhension de ce que sont leurs devoirs et obligations.

De plus, certains commentateurs soulignent qu’une fois qu’un avertissement est donné à une victime intentionnelle, il peut n’y avoir aucun suivi ou aucune assistance supplémentaire fournie. Comme le soulignent Weinstock et al. (2006), une fois qu’une victime intentionnelle a été avertie, cela peut en fait » enflammer la situation » et augmenter la probabilité de danger parce qu’il n’y a pas grand-chose qu’une victime puisse faire à moins que la menace soit immédiate (p. 528). Les psychothérapeutes peuvent également craindre, lorsqu’ils rompent la confidentialité pour avertir et protéger, de nuire à la relation psychothérapeutique en violant la confiance de leur client, ce qui pourrait causer de plus grandes difficultés (Carlson, Friedman, & Riggert, 1987).

En outre, très peu de formation est offerte aux professionnels de la santé mentale sur les exigences légales de leur juridiction et sur la façon de les mettre en œuvre efficacement. Par exemple, des conseils sont nécessaires sur tout seuil requis de dangerosité et de préjudice probable qui nécessite une action, sur la façon de définir et de déterminer si une menace est imminente, sur la rapidité avec laquelle le psychothérapeute doit prendre les mesures requises lorsqu’il apprend l’existence d’une menace, et sur la latitude dont dispose le psychothérapeute pour exercer son propre jugement dans chacun de ces domaines.

Au cours des dernières années, la question de savoir ce qui constitue un préjudice est passée au premier plan. Par exemple, les psychothérapeutes doivent-ils agir sur le devoir d’avertissement et de protection avec un client séropositif ou atteint du sida qui révèle l’intention d’avoir des rapports sexuels non protégés avec un autre individu (Huprich, Fuller, & Schneider, 2003) ? De même, quelles actions peuvent et doivent être prises par un psychothérapeute à l’égard d’un client dont les facultés sont affaiblies (p. ex. substances, acuité visuelle limitée, etc.) et qui quitte le bureau du psychothérapeute, sachant qu’il a une capacité réduite à conduire une automobile en toute sécurité ? Ces circonstances, parmi de nombreuses autres circonstances connexes, peuvent soulever une série de dilemmes pour les psychothérapeutes qui s’efforcent de remplir leurs obligations légales et éthiques.

Recommandations pour les psychothérapeutes

Connaissez les lois et règlements de votre juridiction. Assurez-vous de les passer en revue sur le site Web de votre conseil d’agrément et restez à jour sur la littérature pertinente à leur mise en œuvre dans votre juridiction.
Devenez compétent en matière de prédiction de la dangerosité grâce à une formation continue, à des activités de formation continue et à la lecture de la littérature pertinente. Lorsque cela est indiqué, effectuez des évaluations cliniques continues des clients qui sont conformes aux normes de pratique professionnelle en vigueur.
Lorsque vous n’êtes pas certain de votre évaluation d’un client ou de vos obligations en vertu de la loi, consultez des collègues compétents, y compris des experts juridiques dans votre juridiction.
Veillez à aborder toutes les exceptions à la confidentialité avec vos clients et assurez-vous qu’ils comprennent ces exceptions et vos obligations dans chacune de ces circonstances par le biais du processus continu de consentement éclairé.
Avant de rompre la confidentialité, épuisez toutes les autres options pour traiter la dangerosité, comme un plan de traitement modifié, pour inclure la possibilité d’un engagement civil.
Lorsque les obligations ne sont pas facilement apparentes, engagez-vous dans un processus de prise de décision réfléchi et complet avant d’agir (Voir par exemple, celui développé par Chenneville, 2000).
Préconisez l’offre d’une formation continue dans votre juridiction par des experts pour aider à développer et maintenir votre expertise dans cet important domaine de pratique.
Si vous êtes préoccupé par les lois de votre juridiction, devenez un défenseur actif du processus législatif, par exemple en participant à la Direction de la pratique de l’American Psychological Association et à l’association de psychologie de votre État, province ou territoire.