A confidencialidade e as suas excepções
A manutenção da confidencialidade tanto da existência como do conteúdo partilhado no seio da psicoterapia é um dos fundamentos da relação psicoterapêutica. De facto, esta tem sido uma característica essencial de todas as relações de cuidados de saúde que remontam ao século V a.C.E., tal como articulado no Juramento Hipocrático:
O que quer que eu veja ou ouça na vida dos meus pacientes, seja em ligação com a minha prática profissional ou não, que não deve ser falado no exterior, guardarei segredo, pois considero todas essas coisas como sendo privadas. (NIH, 2015, par. 10)
Uma parte significativa do público em geral considera a confidencialidade nas relações de cuidados de saúde como muito importante. No seu inquérito aos membros do público, Miller e Thelen (1986) descobriram que 96% dos inquiridos queriam ser informados sobre a confidencialidade desde o início da relação profissional, com 74% a relatar a opinião de que não deveria haver excepções à confidencialidade na relação psicoterapêutica. De facto, 69% relataram a crença errónea de que tudo partilhado com um psicólogo no contexto da psicoterapia é completamente confidencial. Estas conclusões ilustram tanto as expectativas gerais como a confusão acerca da confidencialidade que os nossos clientes possam ter quando se apresentam para tratamento.
É amplamente compreendido que a promessa de confidencialidade é essencial para os clientes experimentarem o conforto e segurança necessários para revelarem livremente as suas informações pessoais e privadas, para que possam receber a assistência necessária (Younggren & Harris, 2008). Se tal garantia não existisse, é provável que muitos indivíduos possam não procurar os serviços de tratamento de saúde mental necessários. Claramente, isso não é do interesse desses indivíduos ou da sociedade.
O papel vital que a confidencialidade desempenha no processo psicoterapêutico foi sublinhado na decisão de Jaffe v. Redmond (1996), que declara em parte:
Psicoterapia eficaz, pelo contrário, depende de uma atmosfera de confiança e de confiança na qual o paciente está disposto a fazer uma revelação franca e completa de factos, emoções, memórias e medos. Devido à natureza sensível dos problemas para os quais os indivíduos consultam psicoterapeutas, a divulgação de comunicações confidenciais feitas durante as sessões de aconselhamento pode causar embaraço ou vergonha. Por este motivo, a simples possibilidade de revelação pode impedir o desenvolvimento da relação confidencial necessária para um tratamento bem sucedido. (par. 13)
Yet, ao mesmo tempo, entende-se que os psicoterapeutas mantêm obrigações tanto para com os seus clientes como para com a sociedade em geral. De facto, em virtude de estarem licenciados para praticar a saúde mental, o legislador sancionador criou certas responsabilidades amplas que o profissional mantém, que muitas vezes vão além dos desejos, necessidades, ou desejos dos seus clientes.
Excepções à Confidencialidade
Os Estados têm amplas responsabilidades para com os seus cidadãos. As legislaturas, juntamente com os estudiosos da ética e do direito, têm lutado para determinar o equilíbrio certo entre as promessas de confidencialidade aos clientes e a necessidade de proteger os cidadãos da jurisdição de danos. Todas as jurisdições de licenciamento nos Estados Unidos têm leis que colocam limites à confidencialidade da informação relevante para proteger de danos alguns indivíduos vulneráveis (Werth, Welfel, & Benjamin, 2009). Exemplos incluem requisitos de notificação obrigatória para a suspeita de abuso e negligência de menores e requisitos de notificação obrigatória para a suspeita de abuso e negligência (e em algumas jurisdições, exploração e auto-negligência) dos idosos ou quando mais amplamente definidos, adultos vulneráveis.
Estas excepções à confidencialidade representam esforços para encontrar um equilíbrio entre a preservação da confidencialidade no âmbito da relação psicoterapêutica e a necessidade de proteger os indivíduos vulneráveis de danos. O enfoque na prevenção de danos é um elemento essencial; a maioria dos profissionais de saúde mental não são obrigados a denunciar actividades criminosas passadas, pois não representa uma ameaça de danos futuros para membros do público.
Complexidades e mal-entendidos
Felizmente, a miríade de leis, regulamentos e decisões legais dos tribunais criou confusão para os psicoterapeutas sobre o que é confidencial, quais são as nossas responsabilidades, quando podemos quebrar a confidencialidade, quando devemos quebrar a confidencialidade, e que acções específicas devemos tomar nestas situações. Kampf, McSherry, Thomas, e Abrahams (2008) pesquisaram psicólogos e descobriram que muitas vezes não estavam claros quanto às suas responsabilidades legais e éticas específicas e expectativas de violação da confidencialidade. Os desafios para compreender as suas obrigações incluem leis e regulamentos altamente complexos e frequentemente contraditórios, definições pouco claras de “perigosidade”, e a necessidade de orientação prática na prática clínica. Num estudo semelhante, Pabian, Welfel, e Beebe (2009) descobriram que 76,4% dos psicólogos por eles entrevistados “estavam mal informados sobre as suas leis estatais, acreditando que tinham o dever legal de avisar quando não o faziam, ou assumindo que o aviso era a sua única opção legal quando outras acções de protecção menos prejudiciais à privacidade do cliente eram permitidas” (p. 8). Em suma, muitos profissionais da saúde mental podem não compreender as suas obrigações éticas e legais relativamente às excepções à confidencialidade e aos requisitos de notificação obrigatória.
Perigosidade e o Dever de Alertar e Proteger
O dever de alertar e proteger terceiros identificados de danos por parte dos seus clientes é um desafio fundamental à confidencialidade em psicoterapia. A decisão legal de Tarasoff v. Regentes da Universidade da Califórnia (1974/1976), embora tecnicamente só juridicamente vinculativa no Estado da Califórnia, teve implicações de grande alcance em todo o país, estabelecendo o padrão legal em muitos estados (Corey, Corey, & Callahan, 2007). No entanto, as leis variam por estado e os psicoterapeutas são aconselhados a conhecer bem os requisitos legais na sua jurisdição.
Werth, Welfel, e Benjamin (2009) fornecem uma lista completa dos requisitos legais em cada jurisdição. Curiosamente, algumas jurisdições têm o dever de avisar os estatutos, algumas têm o dever de informar os estatutos, algumas têm o dever de avisar e proteger os estatutos, outras podem ter o dever de avisar, proteger ou tratar os estatutos, e algumas podem não ter nenhum dos acima referidos.
Em Maryland, por exemplo, os profissionais de saúde licenciados cujo cliente faz uma ameaça de “infligir danos físicos iminentes a uma vítima ou grupo de vítimas especificado” têm o dever de avisar, proteger, ou tratar (Artigo dos Tribunais e Processos Judiciais, §509, b). Isto significa que o profissional de saúde tentará primeiro enfrentar esta ameaça através de tratamento, tal como através de compromisso civil ou outras formas de tratamento que impeçam a ocorrência do dano pretendido (e assim aliviando a necessidade de avisar e proteger). Mas, se o tratamento não for bem sucedido ou não for possível, então o profissional de saúde deve tanto proteger (notificar a polícia da natureza da ameaça e da identidade dos indivíduos envolvidos) como advertir (fazer um esforço razoável de boa fé para advertir a(s) vítima(s) pretendida(s) da ameaça).
Em contraste, no Texas, o Supremo Tribunal do Texas decidiu em 1999 que os profissionais de saúde nesse estado não têm o dever de advertir e proteger (Thapar v. Zezulka, 1999). Como explicam Barbee, Combs, Ekleberry, e Villalobos (2007), o Supremo Tribunal do Texas decidiu especificamente não “violar vários estatutos de confidencialidade do estado promulgados pela Legislatura do Texas que rege os profissionais de saúde mental” (p. 19). Assim, no Texas, um psicoterapeuta que age com o dever de avisar e/ou proteger quando um cliente manifesta a intenção de prejudicar outro indivíduo estaria a violar a lei do Texas e a colocá-lo ou a ele próprio em grande risco legal.
Os muitos desafios que podem surgir deste ambiente regulador no Texas foram ilustrados de forma pungente em 2001 no caso de Andrea Yates, uma mulher que assassinou os seus cinco filhos ao afogar cada um deles sistematicamente numa banheira (Walsh, 2002). Antes destes assassinatos, Yates foi tratada por vários profissionais de saúde no Texas em regime ambulatório e também recebeu tratamento hospitalar, onde foi diagnosticada e tratada por psicose pós-parto e depressão (Walsh, 2002). No entanto, devido às suas leis estatais específicas, estes profissionais de saúde não foram legalmente obrigados ou autorizados a violar a confidencialidade de uma forma que poderia possivelmente ter evitado esta tragédia.
Desafios em curso na implementação do Dever de Alerta e Protecção
Existe actualmente uma grande variabilidade na forma como a perigosidade é definida e que acções específicas devem ser tomadas para cumprir as obrigações dos profissionais de saúde em vários estatutos estatais (Bersoff, 2014; Zachariades & Cabrera, 2012). A falta de uma orientação clara nestas áreas pode tornar um desafio para os psicoterapeutas saber quando existe o dever de avisar e proteger e quando o faz, apenas como implementá-lo. Muitos profissionais de saúde encontram informações contraditórias entre estatutos, decisões legais, obrigações éticas, e a sua compreensão dos seus deveres e obrigações.
Outros, alguns comentadores salientam que, uma vez dado um aviso a uma vítima pretendida, pode não haver seguimento ou assistência adicional. Como Weinstock et al. (2006) salientam, uma vez advertida uma vítima pretendida, esta pode na realidade “inflamar a situação” e aumentar a probabilidade de perigo porque não há muito que uma vítima possa fazer, a menos que a ameaça seja imediata (p. 528). Os psicoterapeutas podem também ter preocupações de que quando violam a confidencialidade para avisar e proteger, podem estar a prejudicar a relação psicoterapêutica ao violarem a confiança do seu cliente, podendo causar maiores dificuldades (Carlson, Friedman, & Riggert, 1987).
p>Adicionalmente, é oferecida muito pouca formação aos profissionais de saúde mental sobre os requisitos legais da sua jurisdição e sobre a forma de os implementar eficazmente. Por exemplo, é necessária orientação sobre qualquer limiar de perigosidade e danos prováveis que exijam acção, como definir e determinar se uma ameaça é iminente, com que rapidez o psicoterapeuta deve tomar as acções necessárias ao tomar conhecimento de uma ameaça, e quanta latitude é permitida ao psicoterapeuta para exercer o seu próprio julgamento em cada uma destas áreas.
Nos últimos anos, a questão do que constitui dano tem vindo à tona. Por exemplo, deveriam os psicoterapeutas agir no dever de avisar e proteger com um cliente seropositivo ou que sofre de SIDA e que revela a intenção de ter sexo sem protecção com outro indivíduo (Huprich, Fuller, & Schneider, 2003)? Do mesmo modo, que acções pode e deve um psicoterapeuta tomar em relação a um cliente deficiente (por exemplo, substâncias, acuidade visual limitada, etc.) deixar o consultório do psicoterapeuta, sabendo que ela ou ele tem capacidade reduzida para conduzir um automóvel em segurança? Estas, entre numerosas outras circunstâncias relacionadas podem levantar uma série de dilemas para psicoterapeutas que se esforçam por cumprir as suas obrigações legais e éticas.
Recomendações para psicoterapeutas
- Saber as leis e regulamentos da sua jurisdição. Não deixe de os rever no website do seu conselho de licenciamento e mantenha-se actualizado sobre a literatura relevante para a sua implementação na sua jurisdição.
- Cuidado em abordar todas as excepções à confidencialidade com os seus clientes e assegurar a sua compreensão destas excepções e das suas obrigações em cada uma destas circunstâncias através do processo de consentimento informado em curso.
- Antes de violar a confidencialidade, esgotar todas as outras opções para abordar a perigosidade, tais como um plano de tratamento modificado, para incluir a possibilidade de compromisso civil.
- Quando as obrigações não são prontamente visíveis, envolva-se num processo de tomada de decisão ponderado e abrangente antes de tomar medidas (Ver, por exemplo, um desenvolvido por Chenneville, 2000).
- Se estiver preocupado com as leis da sua jurisdição, torne-se um defensor activo no processo legislativo, tal como através do envolvimento na Direcção de Prática da Associação Psicológica Americana e na sua Associação Psicológica Estatal, Provincial ou Territorial.
li>Conheça a previsão da perigosidade através de formação contínua, actividades de educação contínua, e leitura da literatura relevante. Quando indicado, conduzir avaliações clínicas contínuas de clientes que sejam consistentes com os padrões de prática profissional prevalecentes.li>Quando não estiver seguro da sua avaliação de um cliente, ou das suas obrigações ao abrigo da lei, consulte colegas conhecedores, incluindo peritos jurídicos na sua jurisdição.
li>Advocar para a prestação de formação contínua na sua jurisdição por peritos para ajudar a desenvolver e manter os seus conhecimentos nesta importante área de prática.