Vertrouwelijkheid en uitzonderingen

Het bewaren van de vertrouwelijkheid van zowel het bestaan van als de inhoud van de psychotherapie is een van de fundamenten van de psychotherapierelatie. In feite is dit al sinds de vijfde eeuw voor Christus een essentieel kenmerk van alle relaties in de gezondheidszorg, zoals verwoord in de Eed van Hippocrates:

Wat ik ook zie of hoor in het leven van mijn patiënten, al dan niet in verband met mijn beroepsuitoefening, en waarover niet naar buiten toe gesproken mag worden, zal ik geheimhouden, omdat ik van mening ben dat al deze dingen privé zijn. (NIH, 2015, para. 10)

Een aanzienlijk deel van het grote publiek beschouwt vertrouwelijkheid in relaties in de gezondheidszorg als zeer belangrijk. Miller en Thelen (1986) ontdekten in hun enquête onder het publiek dat 96% van de respondenten vanaf het begin van de professionele relatie geïnformeerd wilde worden over vertrouwelijkheid, waarbij 74% van mening was dat er geen uitzonderingen op vertrouwelijkheid in de psychotherapierelatie zouden moeten zijn. In feite gaf 69% aan ten onrechte te geloven dat alles wat met een psycholoog wordt gedeeld in het kader van psychotherapie volledig vertrouwelijk is. Deze bevindingen illustreren zowel de algemene verwachtingen als de verwarring over vertrouwelijkheid die onze cliënten kunnen hebben wanneer ze zich aanmelden voor behandeling.

Het is algemeen bekend dat de belofte van vertrouwelijkheid essentieel is voor cliënten om het comfort en de veiligheid te ervaren die nodig zijn om hun persoonlijke en privé-informatie vrijelijk te onthullen zodat ze de nodige hulp kunnen krijgen (Younggren & Harris, 2008). Als die garantie er niet was, zouden veel mensen waarschijnlijk geen hulp zoeken in de geestelijke gezondheidszorg.

De vitale rol die vertrouwelijkheid speelt in het psychotherapieproces werd benadrukt in de uitspraak van Jaffe v. Redmond (1996), waarin het volgende staat:

Effectieve psychotherapie daarentegen is afhankelijk van een sfeer van vertrouwen waarin de patiënt bereid is om feiten, emoties, herinneringen en angsten eerlijk en volledig te onthullen. Vanwege de gevoelige aard van de problemen waarvoor mensen psychotherapeuten raadplegen, kan het bekendmaken van vertrouwelijke mededelingen tijdens counseling-sessies leiden tot verlegenheid of schande. Daarom kan alleen al de mogelijkheid van openbaarmaking een belemmering vormen voor de ontwikkeling van de vertrouwelijke relatie die nodig is voor een succesvolle behandeling. (par. 13)

Terzelfdertijd is het duidelijk dat psychotherapeuten verplichtingen hebben zowel tegenover hun cliënten als tegenover de maatschappij in het algemeen. In feite heeft de wetgevende macht, op grond van de vergunning om geestelijke gezondheidszorg te beoefenen, bepaalde brede verantwoordelijkheden gecreëerd die de beroepsbeoefenaar heeft en die vaak verder gaan dan de wensen, behoeften of verlangens van zijn cliënten.

Uitzonderingen op Vertrouwelijkheid

Staten hebben brede verantwoordelijkheden tegenover hun burgers. Wetgevers, ethici en rechtsgeleerden hebben geworsteld met het bepalen van het juiste evenwicht tussen de belofte van vertrouwelijkheid aan cliënten en de noodzaak om de burgers van het rechtsgebied te beschermen tegen schade. Alle vergunningverlenende jurisdicties in de Verenigde Staten hebben wetten die beperkingen opleggen aan de vertrouwelijkheid van informatie die relevant is voor de bescherming van sommige kwetsbare personen tegen schade (Werth, Welfel, & Benjamin, 2009). Voorbeelden hiervan zijn de meldplicht bij verdenking van mishandeling en verwaarlozing van minderjarigen en de meldplicht bij verdenking van mishandeling en verwaarlozing (en in sommige rechtsgebieden, uitbuiting en zelfverwaarlozing) van ouderen of, breder gedefinieerd, kwetsbare volwassenen.

Deze uitzonderingen op de vertrouwelijkheid zijn een poging om een balans te vinden tussen het bewaren van de vertrouwelijkheid binnen de psychotherapierelatie en de noodzaak om kwetsbare individuen te beschermen tegen schade. De focus op het voorkomen van schade is een essentieel element; de meeste professionals in de geestelijke gezondheidszorg zijn niet verplicht om criminele activiteiten uit het verleden te rapporteren, omdat deze geen bedreiging vormen voor toekomstige schade aan leden van het publiek.

Complexiteiten en misverstanden

Verontrustend genoeg hebben de talloze wetten, regels en uitspraken van de rechtbanken verwarring gecreëerd voor psychotherapeuten over wat vertrouwelijk is, wat onze verantwoordelijkheden zijn, wanneer we vertrouwelijkheid mogen schenden, wanneer we vertrouwelijkheid moeten schenden, en welke specifieke acties we moeten ondernemen in deze situaties. Kampf, McSherry, Thomas, and Abrahams (2008) onderzochten psychologen en ontdekten dat ze vaak onduidelijk waren over hun specifieke wettelijke en ethische verantwoordelijkheden en verwachtingen ten aanzien van het schenden van de vertrouwelijkheid. Uitdagingen bij het begrijpen van iemands verplichtingen zijn onder andere zeer complexe en vaak tegenstrijdig lijkende wetten en regels, onduidelijke definities van “gevaarlijkheid”, en de behoefte aan praktische begeleiding in de klinische praktijk. In een soortgelijk onderzoek ontdekten Pabian, Welfel en Beebe (2009) dat 76,4% van de psychologen die zij ondervroegen “verkeerd geïnformeerd waren over de wetten van hun staat, ze dachten dat ze een wettelijke plicht hadden om te waarschuwen wanneer dat niet het geval was, of ze gingen ervan uit dat waarschuwen hun enige wettelijke optie was wanneer andere beschermende acties die minder schadelijk waren voor de privacy van de cliënt toegestaan waren” (blz. 8). Kortom, veel beroepsbeoefenaren in de geestelijke gezondheidszorg kunnen hun ethische en wettelijke verplichtingen met betrekking tot uitzonderingen op vertrouwelijkheid en meldingsplichten niet begrijpen.

Gevaar en de plicht om te waarschuwen en te beschermen

De plicht om geïdentificeerde derden te waarschuwen en te beschermen tegen schade door cliënten is een belangrijke uitdaging voor vertrouwelijkheid in psychotherapie. De baanbrekende uitspraak in Tarasoff v. Regents of the University of California (1974/1976), hoewel technisch alleen juridisch bindend in de staat Californië, heeft verstrekkende gevolgen gehad in het hele land en is de wettelijke norm in veel staten (Corey, Corey, & Callahan, 2007). Toch verschillen de wetten per staat en psychotherapeuten wordt geadviseerd om goed op de hoogte te zijn van de wettelijke eisen in hun rechtsgebied.

Werth, Welfel, en Benjamin (2009) geven een uitgebreide lijst van wettelijke eisen in elk rechtsgebied. Interessant is dat sommige jurisdicties een waarschuwingsplicht hebben, andere een meldingsplicht, weer andere een waarschuwings- en beschermingsplicht, weer andere een waarschuwings-, beschermings- of behandelingsplicht, en weer andere geen van bovenstaande.

In Maryland bijvoorbeeld hebben gezondheidswerkers met een vergunning van wie de cliënt een dreigement uit om “dreigend lichamelijk letsel toe te brengen aan een bepaald slachtoffer of een bepaalde groep slachtoffers” een waarschuwings-, beschermings- of behandelingsplicht (Courts and Judicial Proceedings Article, §509, b). Dit betekent dat de gezondheidswerker eerst zal proberen om deze dreiging aan te pakken door middel van behandeling, zoals civiele opname of andere vormen van behandeling die voorkomen dat het beoogde letsel zich voordoet (en dus de noodzaak om te waarschuwen en te beschermen verlichten). Maar als behandeling niet succesvol is of niet mogelijk, dan moet de gezondheidswerker zowel beschermen (de politie op de hoogte stellen van de aard van de bedreiging en de identiteit van de betrokken personen) als waarschuwen (een redelijke inspanning te goeder trouw leveren om het beoogde slachtoffer of de beoogde slachtoffers te waarschuwen voor de bedreiging).

In Texas daarentegen oordeelde het Hooggerechtshof in 1999 dat gezondheidswerkers in die staat geen plicht hebben om te waarschuwen en te beschermen (Thapar v. Zezulka, 1999). Zoals Barbee, Combs, Ekleberry en Villalobos (2007) uitleggen, besloot het Hooggerechtshof van Texas specifiek “om geen inbreuk te maken op verschillende statuten over vertrouwelijkheid die door de Texaanse wetgever waren uitgevaardigd voor professionals in de geestelijke gezondheidszorg” (p. 19). In Texas zou een psychotherapeut die handelt vanuit een waarschuwings- en/of beschermingsplicht wanneer een cliënt de intentie uit om een ander individu schade toe te brengen, de Texaanse wet overtreden en zichzelf in een groot juridisch risico brengen.

De vele uitdagingen die voort kunnen komen uit deze regelgeving in Texas werden in 2001 treffend geïllustreerd in de zaak van Andrea Yates, een vrouw die haar vijf kinderen vermoordde door ze allemaal systematisch in een badkuip te verdrinken (Walsh, 2002). Voorafgaand aan deze moorden werd Yates ambulant behandeld door meerdere gezondheidswerkers in Texas en kreeg ze ook een klinische behandeling, waar ze werd gediagnosticeerd en behandeld voor postnatale psychose en depressie (Walsh, 2002). Toch waren deze zorgverleners, vanwege hun specifieke staatswetten, niet wettelijk verplicht of toegestaan om de vertrouwelijkheid te schenden op een manier die deze tragedie mogelijk had kunnen voorkomen.

Ongaande uitdagingen bij het implementeren van de plicht om te waarschuwen en te beschermen

Er bestaat momenteel veel variabiliteit in hoe gevaarlijkheid wordt gedefinieerd en welke specifieke acties moeten worden ondernomen om te voldoen aan de verplichtingen van gezondheidswerkers in de statuten van verschillende staten (Bersoff, 2014; Zachariades & Cabrera, 2012). Een gebrek aan duidelijke richtlijnen op deze gebieden kan het voor psychotherapeuten een uitdaging maken om te weten wanneer de plicht om te waarschuwen en te beschermen bestaat en wanneer dat het geval is, hoe ze die plicht precies moeten uitvoeren. Veel beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg vinden tegenstrijdige informatie tussen statuten, wettelijke uitspraken, ethische verplichtingen en hun begrip van wat hun plichten en verplichtingen zijn.

Daarnaast benadrukken sommige commentatoren dat als er eenmaal een waarschuwing is gegeven aan een beoogd slachtoffer, er mogelijk geen follow-up of aanvullende hulp meer wordt geboden. Weinstock e.a. (2006) wijzen erop dat als een beoogd slachtoffer eenmaal is gewaarschuwd, dit de situatie juist kan “ontvlammen” en de kans op gevaar kan vergroten, omdat een slachtoffer niet veel kan doen tenzij de dreiging onmiddellijk is (p. 528). Psychotherapeuten kunnen zich ook zorgen maken dat wanneer ze de vertrouwelijkheid schenden om te waarschuwen en te beschermen, dat ze dan de psychotherapierelatie schaden door het vertrouwen van hun cliënt te schenden, wat mogelijk grotere moeilijkheden veroorzaakt (Carlson, Friedman, & Riggert, 1987).

Er wordt bovendien erg weinig training aangeboden aan professionals in de geestelijke gezondheidszorg over de wettelijke eisen in hun rechtsgebied en over hoe ze die effectief kunnen toepassen. Er zijn bijvoorbeeld richtlijnen nodig over de vereiste drempel voor gevaarlijkheid en waarschijnlijke schade die actie noodzakelijk maakt, hoe te definiëren en te bepalen of een dreiging dreigend is, hoe snel de psychotherapeut de vereiste acties moet ondernemen als hij of zij van een dreiging hoort, en hoeveel ruimte de psychotherapeut heeft in het uitoefenen van haar of zijn eigen oordeel op elk van deze gebieden.

De laatste jaren is de vraag wat schade is op de voorgrond getreden. Moeten psychotherapeuten bijvoorbeeld handelen op basis van de plicht om te waarschuwen en te beschermen bij een cliënt die HIV-positief is of lijdt aan AIDS en die de intentie onthult om onbeschermde seks te hebben met een ander individu (Huprich, Fuller, & Schneider, 2003)? Op dezelfde manier, welke acties kan en moet een psychotherapeut ondernemen met betrekking tot een cliënt met een visuele beperking (bijv. middelen, beperkt gezichtsvermogen, etc.) die het kantoor van de psychotherapeut verlaat, wetende dat zij of hij verminderd in staat is om veilig een auto te besturen? Deze en vele andere gerelateerde omstandigheden kunnen een reeks dilemma’s oproepen voor psychotherapeuten die hun wettelijke en ethische verplichtingen proberen na te komen.

Aanbevelingen voor psychotherapeuten

• Ken de wet- en regelgeving in uw rechtsgebied. Zorg ervoor dat u ze bekijkt op de website van uw licentiecommissie en blijf op de hoogte van de literatuur die relevant is voor de implementatie ervan in uw rechtsgebied.
• Verwerf kennis over de voorspelling van gevaarlijkheid door voortdurende training, bijscholingsactiviteiten en het lezen van de relevante literatuur.
• Wanneer u niet zeker bent van uw beoordeling van een cliënt, of van uw verplichtingen volgens de wet, raadpleeg dan collega’s met kennis van zaken, waaronder juridische deskundigen in uw rechtsgebied.
• Zorg ervoor dat u alle uitzonderingen op de vertrouwelijkheid met uw cliënten bespreekt en dat zij deze uitzonderingen en uw verplichtingen in elk van deze omstandigheden begrijpen via het voortdurende proces van geïnformeerde toestemming.
• Voordat u de vertrouwelijkheid schendt, moet u alle andere opties uitputten om de gevaarlijkheid aan te pakken, zoals een gewijzigd behandelplan, met inbegrip van de mogelijkheid van civiele opname.
• Wanneer verplichtingen niet direct duidelijk zijn, ga dan een doordacht en uitgebreid besluitvormingsproces aan alvorens actie te ondernemen (zie bijvoorbeeld het door Chenneville, 2000 ontwikkelde proces).
• Beloof dat er in uw rechtsgebied doorlopende training door deskundigen wordt aangeboden om uw deskundigheid op dit belangrijke gebied te helpen ontwikkelen en onderhouden.
• Als u zich zorgen maakt over de wetten in uw rechtsgebied, wordt dan een actief pleitbezorger in het wetgevingsproces, bijvoorbeeld door uw betrokkenheid bij het Praktijkdirectoraat van de American Psychological Association en uw Psychologische Vereniging in uw staat, provincie of territoriaal gebied.