La grossesse peut altérer la fonction hépatique
CAMBRIDGE, MD. – Le foie est un organe dynamique pendant la grossesse, et les changements physiologiques standard peuvent imiter la maladie hépatique induite par la grossesse.
Le défi clinique de distinguer le foie normal du foie anormal pendant la grossesse a été abordé par Ayman Koteish, M.D., de l’Université Johns Hopkins, Baltimore.
Par exemple, un clinicien peut détecter des angiomes en araignée et un érythème palmaire, qui sont associés à des maladies du foie, lors de l’examen physique d’une femme enceinte, mais ces signes sont à prévoir pendant la grossesse et n’indiquent pas une maladie du foie. On pense que ces deux signes résultent d’un état d’œstrogène élevé, a-t-il dit.
En revanche, un foie palpable pendant la grossesse, surtout en fin de grossesse, ne doit pas être ignoré, a-t-il dit lors d’une mise à jour hépatobiliaire parrainée par l’université.
Les résultats de laboratoire pendant la grossesse montrent couramment des diminutions de l’albumine de 1 g/dL. La phosphatase alcaline peut augmenter à des niveaux de deux à quatre fois supérieurs à la normale, et des augmentations des acides biliaires totaux à 11 μmol/L ou moins sont courantes. Les taux d’alanine aminotransférase (ALT) et d’aspartate aminotransférase (AST) peuvent augmenter un peu, mais restent dans la fourchette normale.
Hyperemesis gravidarum
Les nausées et les vomissements qui caractérisent cette affection chez 2 % des femmes enceintes peuvent entraîner une déshydratation et une malnutrition. Certaines femmes développent une hyperthyroïdie transitoire qui finit par s’améliorer à mesure que l’hyperemesis gravidarum se résorbe.
L’histologie du foie n’est pas justifiée pour diagnostiquer cette affection, mais les taux d’AST et d’ALT peuvent être augmentés à moins de trois fois les valeurs normales et la bilirubine peut être légèrement élevée. Les médecins administrent normalement un traitement de soutien, notamment des antiémétiques tels que les phénothiazines ou les antagonistes des récepteurs 5-HT3 comme l’ondansétron ; la dexaméthasone peut être utilisée dans les cas graves.
Prééclampsie et éclampsie
Environ 25 % des patientes atteintes de prééclampsie et 90 % de celles atteintes d’éclampsie auront des valeurs d’AST et d’ALT comprises entre 5 et 100 fois la normale et un taux de bilirubine inférieur à 5 μmol/L. La jaunisse, si elle est présente, est généralement légère ; elle ne sera pas cliniquement évidente si le taux de bilirubine est inférieur à 3 μmol/L, a souligné le Dr Koteish.
Le syndrome HELLP
C’est la forme la plus grave de prééclampsie, consistant en une hémolyse, des enzymes hépatiques élevées et un faible taux de plaquettes. La plupart des femmes (80 %) qui connaissent le HELLP le développent au cours du troisième trimestre, mais 15 % en sont atteintes avant la 27e semaine. La protéinurie et l’hypertension se développent chez 85 % des patientes. Une biopsie du foie n’est pas nécessaire pour poser le diagnostic.
La détérioration des patients atteints de HELLP est imprévisible et peut inclure un hématome sous-capsulaire, un infarctus, une insuffisance rénale, un décès maternel chez 1 à 3 % des patients, une prématurité ou un retard de croissance intra-utérin chez environ un tiers des fœtus, et des taux de mortalité périnatale de 7 à 60 %.
Les patientes atteintes du syndrome HELLP ont besoin d’un » accouchement rapide « , a déclaré le Dr Koteish. L’accouchement élimine tout dysfonctionnement hépatique ou thrombocytopénie du fœtus, ainsi que tout dysfonctionnement hépatique chronique de la mère. La plupart des patients se rétablissent dans les 72 heures suivant l’accouchement, mais 4 à 27 % d’entre eux peuvent présenter une récidive du syndrome lors de grossesses ultérieures.
Cholestase intrahépatique de la grossesse
Le PCI se manifeste dans la deuxième moitié de la grossesse, par un prurit intraitable qui s’aggrave la nuit sur les paumes et la plante des pieds, sans constatation cutanée spécifique, à l’exception de marques de grattage.
Le taux de PCI n’est que de 0,5 % à 1,5 % aux États-Unis et en Europe, mais il atteint 15 % au Chili. Entre 45% et 70% des femmes atteintes de PCI présentent une récidive lors de grossesses ultérieures. Elles ont une prédisposition à développer des calculs cholestéroliques. Les femmes qui ont subi une cholécystectomie ou des grossesses multiples sont plus exposées au risque de PCI.
Le diagnostic de PCI est généralement posé avec un taux d’acide biliaire sérique supérieur à 11 μmol/L et un taux de bilirubine élevé chez environ 20 % des patients. Le rapport entre l’acide cholique et l’acide chénodésoxycholique a été signalé comme étant significativement plus élevé dans les grossesses à PCI que dans les grossesses normales (4 pour 1 contre 1,5 pour 1). Les biopsies hépatiques ne sont pas justifiées pour obtenir le diagnostic car aucune séquelle ne suit au niveau du foie, et l’affection dure généralement jusqu’à l’accouchement et est réversible.
« Si le prurit dure plus de 2 semaines après l’accouchement, il faut envisager un diagnostic alternatif comme la cholangite sclérosante primitive ou la cirrhose biliaire primitive », a conseillé le Dr Koteish.
Pour traiter le PCI, l’acide ursodésoxycholique à raison de 10 à 15 mg/kg par jour s’est avéré sûr et efficace ; 20 à 25 mg/kg par jour pourraient être plus efficaces, a-t-il noté.
La stéatose hépatique aiguë de la grossesse
Ce type de dysfonctionnement hépatique ne se développe que chez une femme enceinte sur 7 000 à 16 000, mais entraîne une mortalité maternelle de 70 % et une mortalité fœtale de 90 % en raison d’une insuffisance hépatique aiguë et d’une coagulopathie. Elle survient généralement entre la 30e et la 38e semaine de grossesse, environ la moitié du temps en même temps que la prééclampsie. En général, l’hypertension est absente, et l’on observe un temps de prothrombine prolongé et un fibrinogène faible.