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Présentation du cas

Un homme afro-américain de 26 ans s’est présenté à notre service des urgences (SU) en se plaignant d’un gonflement et d’une douleur de l’œil droit depuis un jour. Ses antécédents médicaux comprenaient l’anxiété et l’asthme. Son seul médicament était un comprimé occasionnel d’hydrocodone-acétaminophène, au besoin, pour des douleurs thoraciques associées à son anxiété. Il n’avait pas d’allergies médicamenteuses connues, pas de chirurgies antérieures et niait toute forme d’abus de drogues.

Une semaine avant la présentation, il a ressenti une douleur dentaire dans la région maxillaire droite et a senti un abcès se former dans ses gencives adjacentes à la dent qui lui faisait mal. Par la suite, il a ressenti une aggravation de la pression dans le sinus maxillaire et le sinus frontal correspondant à une sinusite pendant cinq jours. Le patient a également souffert d’une aggravation des nausées et des vomissements pendant deux jours, et d’une aggravation de l’œdème et de l’érythème périorbital droit pendant un jour. Il a déclaré que le jour de son admission, il vomissait dans la salle de bains, s’est senti étourdi et est tombé sur le sol, mais ne se souvient pas d’avoir heurté quoi que ce soit en tombant. Il a nié les piqûres d’insectes. Il a nié avoir de la fièvre mais a endossé des sueurs nocturnes et des frissons pendant cinq jours, et une vision floue de l’œil droit pendant un jour.

À l’examen physique, ses signes vitaux étaient stables et il était afébrile. Le patient était assis dans son lit, alerte, éveillé et orienté. Il présentait un œdème périorbitaire droit important et un érythème des paupières supérieures et inférieures avec une sensibilité diffuse à la palpation (Figure (Figure1).1). Les mouvements extra-oculaires étaient intacts, mais il a endossé une douleur au regard médial et latéral. Il a nié toute diplopie. L’acuité visuelle de l’œil droit était de 20/25 et de 20/20 pour l’œil gauche. Les pupilles étaient égales, rondes et réactives à la lumière. La muqueuse nasale était érythémateuse mais aucun écoulement nasal n’a été noté. L’examen buccal a révélé la présence de plusieurs dents cariées, sans gonflement fluctuant associé ni fistule drainante active, et son oropharynx était clair. La canine maxillaire droite était sensible à la percussion, mais la dent elle-même et les dents adjacentes étaient vitales et sans carie visible. Il n’y avait pas d’adénopathie cervicale. Son examen des nerfs crâniens était dans les limites normales et le reste de son examen physique était sans particularité.

Tous les examens de laboratoire étaient sans particularité à l’exception d’une numération élevée de globules blancs (WBC) de 22,7 * 109 cellules par litre de sang qui étaient principalement des neutrophiles, constituant 91,8% du total.

Une tomodensitométrie (TDM) crânienne sans contraste a été demandée et a révélé une proptose du globe droit avec une inflammation des tissus mous préseptale et postseptale ainsi qu’une opacification complète des sinus maxillaire, ethmoïdal et frontal droits (Figures (Figures22–5).5). En outre, une découverte subtile dans cette étude sans contraste a été notée sur le côté orbital de l’os ethmoïde droit, où l’on peut observer un petit gonflement des tissus mous qui pourrait être le début d’un abcès sous-périosté. Cette découverte pourrait expliquer en partie la proptose du globe droit (Figure (Figure5).5). Il n’y avait aucun signe de thrombose du sinus caverneux, d’hémorragie intracrânienne, de masse, d’infarctus ou de déplacement. L’imagerie radiographique panoramique a révélé une radioclarté périapicale associée à la première molaire maxillaire droite, ainsi qu’une carie dentaire (Figure (Figure66).

A l’urgence, on lui a administré 600 mg de clindamycine par voie intraveineuse (IV) et il a été admis dans l’équipe de médecine interne pour poursuivre le traitement par antibiotiques IV et pour un bilan supplémentaire. L’équipe de médecine interne a consulté la chirurgie orale et maxillo-faciale (OMFS) pour l’extraction de la dent n°3, l’ophtalmologie pour l’évaluation de l’acuité visuelle et l’oto-rhino-laryngologie (ORL) pour l’opacification des sinus paranasaux. L’ORL a emmené le patient au bloc opératoire après l’extraction de la dent par l’OMFS pour réaliser une endoscopie nasale bilatérale, une antrostomie maxillaire droite, une ethmoïdectomie totale droite, une sphénoïdotomie droite et une sinusotomie frontale droite avec dilatation par ballonnet. Ses cultures de sinus étaient positives pour les streptocoques microaérophiles 2+. Il a été traité par clindamycine 900mg IV toutes les huit heures pendant un total de trois jours et a été libéré sous clindamycine orale 450mg toutes les huit heures pour compléter 14 jours totaux sous antibiotiques.

Sa numération leucocytaire a diminué de 22,7 * 109 à 7,7 * 109 après les antibiotiques IV et les interventions chirurgicales. La consultation ophtalmologique a signalé des pressions intraoculaires (PIO) de l’œil droit légèrement élevées entre 22 et 26, avant et après l’intervention de l’ORL. Il est resté afébrile tout au long de l’opération et aucune complication n’a été documentée. Il est sorti de l’hôpital le quatrième jour dans un état stable.