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DISCUSSION

En raison de la nature délicate du tissu actif du sein, une prise en charge rapide et appropriée des infections du sein est essentielle. Un retard ou une prise en charge inadéquate peut entraîner une destruction des tissus, des infections chroniques, des fistules périductales et des déformations mammaires.

Les infections pyogènes sont les plus courantes avec une variété de bactéries causales. Cependant, de nombreux autres organismes peu communs ont été rapportés. Les infections non lactantes, peu fréquentes, peuvent être divisées en deux catégories : celles qui se produisent au centre, dans la région périaréolaire, et celles qui affectent le tissu mammaire périphérique. Les premières sont caractérisées par une inflammation périductale. D’où le terme de mastite périductale. La distinction entre mastite et abcès franc est d’une grande importance puisque la prise en charge de ces deux entités varie de l’antibiothérapie au drainage soit par aspiration, soit par incision.

La mastite tuberculeuse reste un problème dans les pays en développement, survenant le plus souvent de manière unilatérale avec un large éventail de diagnostics différentiels allant de l’ectasie du conduit à la malignité. Le diagnostic est principalement basé sur la démonstration histopathologique de tubercules, de caséations et de formations granulomateuses.1

La mastite lobulaire granulomateuse idiopathique est récemment devenue une entité bien reconnue. Cliniquement et radiologiquement, elle peut imiter le cancer du sein. Les patients présentent des crises répétées d’abcès mammaires récurrents. La véritable prévalence en Arabie saoudite est difficile à déterminer car la plupart des séries rapportées sont hospitalières, l’incidence rapportée étant de 1 à 2% de tous les cas présentant des infections mammaires.2 Les patients sont généralement traités comme des abcès mammaires récurrents.

Des études récentes ont montré l’émergence du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) comme pathogène communautaire, avec des infections des tissus mous comme présentation prédominante. Heureusement, les SARM acquis dans la communauté sont sensibles à un plus grand nombre d’antimicrobiens par rapport aux isolats acquis à l’hôpital.3

Les autres organismes rares infestant le sein comprennent l’actinomycose, Nocardia Astreiodes et Paragonimiasis.4-6 Bien que l’atteinte du sein par la brucellose chez les animaux ne soit pas rare, les manifestations cutanées et des tissus mous sont extrêmement rares chez les humains.7

L’abcès du sein, comme d’autres infections, peut devenir floride chez les patients immunodéprimés ou ceux qui ont des prothèses à demeure tout comme les infections à Gram négatif conduisent à une septicémie mortelle chez les patients infectés par le VIH qui peuvent initialement présenter un abcès du sein ; ou les patients qui s’infectent avec les constituants normaux de la flore cutanée tels que Corynebacterium striatum et Helcococcus kunzii en raison d’un état immunologique compromis8.-10

Les données actuelles ont montré le lien étroit entre le tabagisme et la mastite péridurale, dont 90 % surviennent chez les fumeurs contre 38 % chez les non-fumeurs. Il a été suggéré que le tabagisme endommage directement ou indirectement la paroi des canaux mammaires sous-aréolaires, ce qui les rend vulnérables aux infections. Les abcès mammaires périphériques non-lactants sont moins fréquents et sont généralement associés à des conditions de comorbidité telles que le diabète, la polyarthrite rhumatoïde, la corticothérapie, la mastite lobulaire granulomateuse et les traumatismes.11

Actuellement, avec la dernière mode du piercing du mamelon, l’incidence de la mastite non puerpérale a augmenté. Les risques du piercing sont sous documentés, et peuvent atteindre 10 à 20% dans les mois qui suivent la procédure.12

Les examens radiologiques tels que la mammographie sont limités dans ce contexte en raison de la douleur inflammatoire qui rend difficile l’obtention d’une compression adéquate pour une bonne exposition. En outre, les caractéristiques mammographiques dans les infections ne sont pas spécifiques, démontrant des masses spéculatives qui peuvent être indiscernables d’un cancer infiltré. Cependant, il a été démontré que l’échographie joue un rôle important dans la prise en charge des patients souffrant d’une inflammation aiguë. Les constatations ultrasoniques d’un liquide interstitiel et d’une paroi hypoéchogène sont relativement spécifiques des abcès mammaires. Ceux qui ne présentent pas de signes échographiques d’abcès peuvent être traités avec succès par des antibiotiques, tandis que la présence d’une collection de liquide échographique indique la nécessité d’une intervention.13,14

À l’ère de la chirurgie mini-invasive, le drainage percutané s’est révélé être une alternative sûre et efficace à l’incision et au drainage dans les abcès aigus, tandis que les abcès chroniques sont mieux traités avec les moyens classiques de drainage.15 La méthode d’aspiration percutanée combinée à l’irrigation et à l’instillation d’antibiotiques s’est avérée efficace dans 96 % des cas rapportés dans une série16.

Dans cette étude actuelle, tous les patients ont subi une incision et un drainage d’urgence ainsi qu’une biopsie de la cavité de l’abcès sans aucune aide radiologique, une variété d’organismes ont été isolés, le staphylocoque doré étant le plus fréquent dans les deux groupes, suivi par, mycobacterium tuberculosis, MRSA, klebsiella pneumonae, peptococcus magnus, streptococcus groupe B et entero-bacter cloacae dans le groupe II seulement. Les conditions sous-jacentes ont été traitées, les plaies ont été laissées ouvertes pour guérir avec une intention secondaire. Tous les patients ont reçu des antibiotiques postopératoires en fonction du profil de sensibilité et sont sortis 3-4 jours avec un pansement quotidien jusqu’à ce que la guérison soit complète.

Rétrospectivement, beaucoup de ces patients auraient pu être traités avec succès par une aspiration répétée guidée par échographie, ce qui leur aurait épargné la morbidité chirurgicale à distance, le séjour hospitalier, l’inconvénient du pansement quotidien ainsi que le coût hospitalier.

Il convient également de se rappeler que, bien que les infections mammaires puissent sembler simples, des affections plus graves telles que le carcinome épidermoïde primaire, le lymphome mammaire primaire et le carcinome canalaire ont été signalées comme se présentant initialement avec un abcès mammaire masquant le diagnostic original mandatant une analyse cytologique ou histologique du sein17,18.

En conclusion, les infections mammaires non lactantes sont une entité clinique peu fréquente survenant chez des femmes dont l’état prédisposant sous-jacent est obscur. Le profil des organismes est différent de celui des femmes qui allaitent. Cependant, les isolats sont de loin plus sensibles à la thérapie antimicrobienne couramment utilisée. Les moyens d’investigation tels que l’échographie, l’analyse cytologique et histologique doivent être pleinement utilisés pour écarter une condition sous-jacente.