Ponction lombaire (PL) – Guide ECOS
Qu’est-ce qu’une ponction lombaire ?
La ponction lombaire (PL), ou » ponction spinale « , est une procédure importante et couramment utilisée, réalisée dans un large éventail de spécialités. Il est donc important d’en comprendre les indications, les étapes et les complications potentielles.
Il est également intéressant de connaître les couches que l’aiguille traverse au cours de la procédure, car c’est une question fréquente lors des examens médicaux (figure 2). Il convient de noter que ce guide n’est pas destiné à être utilisé pour réaliser cette procédure sur un patient. Il vise plutôt à informer les étudiants en médecine en vue des examens.
Anatomie
Une ponction lombaire est un test invasif conçu pour accéder à l’espace sous-arachnoïdien dans le canal rachidien inférieur. Le cerveau et la moelle épinière sont recouverts de trois couches de méninges : la dure-mère, l’arachnoïde et la pia-mère (figure 1). L’espace sous-arachnoïdien se situe entre l’arachnoïde et la pia mater et contient une solution appelée liquide céphalo-rachidien (LCR). Le LCR est un liquide clair et incolore qui assure la lubrification de la moelle épinière, maintient la pression intracrânienne, agit comme un amortisseur mécanique et transporte divers produits métaboliques. Le corps humain contient environ 100 à 150 ml de LCR. Comme vous pouvez le voir ci-dessous, l’espace sous-arachnoïdien se trouve à proximité des colonnes ventrale et dorsale de la moelle épinière, la connaissance de l’espace anatomique est donc cruciale pour réaliser une ponction lombaire sûre et précise.
Indications
Une ponction lombaire peut devoir être réalisée pour diverses raisons, à la fois diagnostiques et thérapeutiques : ²
- Analyse du liquide céphalorachidien (i.c’est-à-dire méningite, sclérose en plaques, hémorragie sous-arachnoïdienne)
- Péridurale spinale (c’est-à-dire. pendant le travail)
- Médicaments spinaux (c’est-à-dire analgésie, chimiothérapie, antibiotiques)
- Extraction de fluide (c’est-à-dire pour réduire la pression intracrânienne)
Contre-indications
Préaliser une ponction lombaire chez un patient présentant l’un des problèmes suivants peut être contre-indiqué et, dans de rares circonstances, peut entraîner des complications potentiellement mortelles. Par conséquent, un examen approfondi des antécédents médicaux du patient et de sa plainte doit toujours être demandé au préalable, et un examen par un senior ou un avis neurochirurgical doit être pris en cas de doute. 2,3
- Suspension d’une pression intracrânienne élevée
- Traitement anticoagulant (c’est-à-dire Warfarin)
- Thrombocytopénie ou autres troubles de la coagulation
- Suspension d’un abcès vertébral
- Risque de hernie (c’est-à-dire. malformation d’Arnold-Chiari)
- Traumatisme aigu de la moelle épinière
- Anomalies congénitales de la colonne vertébrale
Dans toutes les circonstances ci-dessus, une imagerie par scanner ou IRM doit être entreprise avant d’envisager une ponction lombaire. 3
Recueillir le matériel
Recueillir le matériel approprié pour effectuer une ponction lombaire (ceux-ci sont souvent fournis sous forme de set de ponction lombaire stérile dans de nombreux hôpitaux):
- Aiguille de ponction lombaire : des preuves récentes soutiennent l’utilisation d’une aiguille atraumatique pour réduire le risque de maux de tête post-procédure. La taille de l’aiguille est basée sur l’expérience et le jugement clinique5.
- Champ stérile : pour couvrir le patient et le lit
- Solution de nettoyage à la chlorhexidine (0.5 % dans de l’alcool à 70 %) ou alternativement de l’iode
- Manomètre : pour mesurer la pression d’ouverture
- Récipients de collecte d’échantillons
- Anesthésique local (typiquement lidocaïne 1%)
- Seringue (5-.10ml) et aiguilles pour l’administration de l’anesthésique local (il en faut généralement une pour aspirer l’anesthésique et une pour l’administrer)
- Vêtements à appliquer une fois la ponction lombaire terminée
- Pen pour marquer le site d’insertion prévu
Introduction
Lavez-vous les mains et mettez l’EPI si nécessaire.
Vous vous présentez au patient en indiquant votre nom et votre rôle.
Confirmez le nom et la date de naissance du patient.
Expliquez en quoi consistera la procédure en utilisant un langage adapté au patient : » Aujourd’hui, on m’a demandé d’effectuer une ponction lombaire, qui consiste à insérer une fine aiguille dans le dos pour prélever un petit échantillon de liquide. Je vais également utiliser un anesthésique local pour rendre la procédure aussi confortable que possible. Il est très important que nous fassions ce test car . Certaines complications peuvent être associées à la réalisation d’une ponction lombaire. Parmi les plus courantes, citons les maux de tête et les ecchymoses sur la peau après l’intervention. Il existe quelques complications rares mais beaucoup plus graves, qui comprennent des dommages aux nerfs entraînant des douleurs et une faiblesse dans les jambes et également une infection. »
Obtenir le consentement pour effectuer une ponction lombaire.
Demander au patient s’il a des douleurs avant de poursuivre la procédure clinique.
Identifier le site d’insertion
Mapper le site d’insertion sur le patient :
- Avec le patient debout, marquer L4 en joignant une ligne entre les points les plus élevés des crêtes iliaques.
- Palper au-dessus pour L3 et en dessous pour L5.
- Le site d’insertion peut être marqué entre L3/4 ou L4/5 selon les caractéristiques anatomiques du patient.
Positionner le patient
Positionner le patient allongé sur le côté en position fœtale : demander au patient de se pencher vers l’avant tout en ramenant ses genoux vers sa poitrine.
Préparer le site d’insertion
Nettoyer soigneusement le site d’insertion et la zone environnante à l’aide d’une solution de chlorhexidine et laisser sécher.
Lavez-vous les mains et mettez des gants stériles.
Appliquez un drap stérile avec une ouverture sur le site d’insertion.
Anesthésie locale
Dessinez l’anesthésie locale puis remplacez l’aiguille de prélèvement par une nouvelle pour l’injection.
Injectez l’anesthésique local autour du site et laissez-lui le temps de faire effet (au moins quelques minutes).
Il est important d’avertir le patient que cela va piquer au début mais qu’ensuite cela devrait rapidement s’engourdir.
Réaliser la ponction lombaire
Appuyer l’aiguille de ponction lombaire sur la peau du patient, au-dessus du site d’insertion, et demander si la sensation est vive (si c’est le cas, cela suggère que plus d’anesthésique local ou de temps est nécessaire).
Si le patient ne peut pas ressentir la sensation vive, vous devez procéder à la réalisation de la ponction lombaire.
Avancez lentement l’aiguille de ponction lombaire à travers le site d’insertion, en l’inclinant légèrement crânialement. Le biseau de l’aiguille doit être orienté latéralement lorsque vous l’insérez. Si vous utilisez une aiguille atraumatique, vous insérez d’abord l’aiguille d’introduction courte, puis vous insérez l’aiguille atraumatique plus longue à travers celle-ci.
L’aiguille traverse les couches suivantes avant d’atteindre l’espace sous-arachnoïdien :
- Peau
- Graisse sous-cutanée
- Ligament sus-épineux
- Ligament inter-épineux
- Ligamentum flavum
- Dura mater
- Espace sous-dural
- Matière arachnoïde
.
Alors que l’aiguille traverse les trois ligaments définis, trois « pops » (réductions soudaines de la résistance) seront normalement ressentis. Après le troisième « pop » (ligamentum flavum), la dure-mère doit être percée et le LCR doit commencer à s’écouler par la lumière de l’aiguille de ponction lombaire. Si aucun LCR ne s’écoule par l’aiguille, essayez de retirer très légèrement l’aiguille et de faire tourner le biseau de l’aiguille pour l’orienter vers le crâne.
Mesurer la pression d’ouverture
Une fois que le LCR s’écoule par l’aiguille de ponction lombaire, vous pouvez mesurer la pression d’ouverture en fixant un manomètre et en enregistrant à quel niveau le ménisque du LCR s’installe. La mesure de la pression d’ouverture n’a pas besoin d’être effectuée de manière systématique.
Collecter un échantillon de LCR
Le LCR doit être collecté en utilisant une technique aseptique sans contact lorsqu’il s’égoutte de l’arrière de l’aiguille de ponction lombaire.
Le prélèvement de LCR peut être diagnostique (par exemple en cas de suspicion de méningite) ou thérapeutique (par exemple en cas d’hypertension intracrânienne bénigne). Vous devez extraire un volume approprié en fonction de vos intentions (généralement 8-15mL à des fins de diagnostic), et le placer dans les récipients de laboratoire appropriés.
Pour certaines conditions, telles que l’hémorragie sous-arachnoïdienne, il est important de numéroter les récipients de manière séquentielle afin de savoir dans quel ordre les échantillons de LCR ont été prélevés (cela peut vous permettre de différencier une ponction traumatique d’une hémorragie sous-arachnoïdienne).
Retrait de l’aiguille
Retirez lentement l’aiguille de ponction lombaire et comprimez le site avec un peu de gaze stérile jusqu’à ce que vous appliquiez un pansement.
Jeter immédiatement l’aiguille de ponction lombaire dans une poubelle pour objets tranchants.
Pour terminer la procédure…
Jeter le reste de l’équipement clinique dans une poubelle à déchets cliniques.
Veuillez vous laver les mains.
Expliquer au patient que la procédure est maintenant terminée et lui conseiller de rester allongé pendant au moins les 30 prochaines minutes.
Jeter l’EPI de manière appropriée et vous laver les mains.
Demandez au patient et au personnel soignant de vous informer s’ils remarquent que le site devient rouge, enflammé ou douloureux.
Envoyez les échantillons de LCR au laboratoire pour analyse.
Interprétation des résultats
Lorsqu’une ponction lombaire est effectuée pour des raisons diagnostiques, les résultats peuvent être interprétés avec une analyse approfondie du LCR (tableau 1). Certains éléments de cette analyse peuvent être réalisés au chevet du patient, tandis que d’autres nécessitent un examen spécialisé en laboratoire. 7
| Composant | Où cela se fait-il ? | Interprétation |
| Pression d’ouverture | Côté lit (fixer un manomètre à l’aiguille de PL après l’insertion) | La normale est de 8-.20cm de LCR | Apparence | Côté lit | Normale est claire Claire/purulente suggère une méningite Sangée suggère une hémorragie sous-arachnoïdienne ou une PL traumatique. Une HSA se traduira généralement par plusieurs échantillons constamment sanglants, tandis que dans le cas d’une PL traumatique, la quantité de sang devrait diminuer de manière significative dans chaque échantillon suivant. |
Protéines totales | Test de laboratoire | La normale est de 0,15-0.45 g/L | Glucose | Test de laboratoire-(à côté de la concentration de glucose dans le sang) | Normale est de 40-.60% de la glycémie | Traduction et culture | Essai de laboratoire | Réalisé en cas de suspicion de bactéries | Microscopie pour la numération cellulaire | Essai de laboratoire | Un taux élevé de GR est évocateur d’une ponction traumatique Un taux élevé de CME total est évocateur d’une infection. WCC est évocateur d’une infection Des neutrophiles élevés suggèrent une méningite bactérienne Des lymphocytes élevés suggèrent une méningite virale/TB/fongique |
Chez les patients présentant des signes cliniques de méningite (fièvre, raideur de la nuque, céphalées), il faut distinguer trois sources principales : virale, bactérienne et tuberculeuse (tableau 2). La méningite virale est généralement spontanément résolutive, alors que la méningite bactérienne et la tuberculose nécessitent un traitement rapide avec les antimicrobiens appropriés. Par conséquent, si une forme de méningite est suspectée, les résultats microbiologiques ne doivent pas retarder la prise en charge, et les patients doivent être mis sous antibiothérapie empirique immédiate.
| Virale | Bactérienne | TB | Pression d’ouverture | Normale | Raisonnée | Élevée ou normale | Protéines | Élevées ou normales | Élevées | Élevées | Glucose | Normale | faible | faible | Normale | Faible | Faible | WCC | Raisonné | Raisonné | Raisonné ou Normal | Cellules présentes | Principalement des lymphocytes | Principalement des neutrophiles | Lymphocytes |
Complications de la ponction lombaire 2
- Maux de tête
- Infection
- Saignement
- Hernie cérébrale (i.e. malformation d’Arnold-Chiari)
- Radiculopathie
- Douleurs dorsales
- Henry Gray. Anatomie de Gray. Sac thèque. Disponible sur : .
- Kimberly Johnson DS. Ponction lombaire : Technique, indications et complications chez l’adulte. UptoDate. 2018 . Disponible à partir de : .
- Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, et al. Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases. Diagnostic de la démence d’Alzheimer, évaluation de la maladie et surveillance. 2017;8:111-26.
- Rochwerg Bram, Almenawer Saleh A, Siemieniuk Reed A C, Vandvik Per Olav, Agoritsas Thomas LL et al. Aiguilles atraumatiques (pointe de crayon) versus aiguilles conventionnelles pour la ponction lombaire : une directive de pratique clinique. BMJ. 2018;361.
- Abe KK, Yamamoto LG, Itoman EM, Nakasone TAF, Kanayama SK. Détermination de la longueur de l’aiguille de ponction lombaire. Am J Emerg Med. 2005;23(6):742-6.
- Henry Gray. Anatomie de Gray. Ligament supra-épineux. Disponible sur : .
- Paul Hamilton IB. Investigations neurologiques. In : Kerr E, éditeur. Interprétation des données pour les étudiants en médecine. 2nd ed. Lancaster : Carnegie Book Production ; 2012. p. 223-7.
Editor
Samantha Strickland
Reviewer
Mr George Spink (FRCS SN)
Consultant en neurochirurgie
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