Que dire aux patients réfractaires au traitement

Question:

« Est-il jamais approprié pour moi de dire à mes patients réfractaires au traitement : ‘On ne peut rien faire de plus pour vous aider’  » ?

Rakesh Jain, MD, MPH :

Laissez-moi répondre en racontant une histoire récente et personnelle. Ma belle-sœur a été diagnostiquée avec un cancer du poumon il y a deux ans et, malgré le succès initial du traitement, le cancer est revenu de manière agressive. Elle a été prise en charge par l’une des meilleures équipes d’oncologie des États-Unis. De multiples traitements ont été essayés, mais sans succès. Sa santé s’est remarquablement détériorée et sa qualité de vie a fortement diminué.

Les médecins nous ont demandé d’envisager l’arrêt du traitement et nous ont proposé des soins palliatifs. Ils nous ont dit que, de manière réaliste, les chances de survie de ma belle-sœur au-delà de quatre semaines étaient inférieures à 1 %. On nous a dit que son état était réfractaire au traitement et qu’ils n’avaient plus rien à offrir.

À ce moment-là, ma belle-sœur était dans le coma, et la famille s’est tournée vers moi (en tant que seul médecin de la famille) et m’a demandé mon avis. Je leur ai dit que, honnêtement, il n’y avait aucun espoir réaliste de guérison. Ils ont effectivement décidé d’arrêter le traitement, se sont tournés vers les soins palliatifs, et six jours plus tard, ma belle-sœur est morte paisiblement. Cela s’est passé il y a environ six mois.

Je suis en paix dans mon cœur car j’ai donné le bon conseil. La situation était sans espoir et tout traitement supplémentaire était tout simplement cruel et improductif. Maintenant, je partage cette histoire très personnelle avec vous tous pour dire qu’il y a des circonstances en médecine clinique où faire un jugement raisonné pour ne pas poursuivre le traitement est prudent et humain.

Cependant, dans le traitement de la dépression, ce n’est pas – catégoriquement pas – la voie à suivre. Je veux être très clair sur ce point. Je souhaite l’affirmer aussi clairement que possible : Dans le traitement de la dépression, même chez les patients réfractaires, il n’y a jamais un moment pour recommander de suspendre le traitement ou de ne pas tenter d’autres essais thérapeutiques.

Vous avez le droit de remettre en question ma position. Vous vous demandez peut-être : « Est-il juste un optimiste forcené ou sa réflexion est-elle fondée sur une bonne science ? » C’est une question juste. Permettez-moi de présenter quelques preuves qui soutiennent ma position consistant à ne jamais abandonner un patient atteint de dépression, peu importe à quel point il semble réfractaire à ce stade.

Tout d’abord, examinons les preuves de l’une de nos principales études sur la dépression – la célèbre étude STAR*D. 1,2 Si vous vous en souvenez, de plus en plus de patients ont continué à obtenir une rémission au fur et à mesure que les patients passaient d’une étape à l’autre. Certes, les taux diminuaient à chaque étape, mais notez bien que jamais une étape n’a conduit à une augmentation nulle du gain. Chaque étape a produit un bénéfice progressif, aussi petit soit-il. C’est la preuve que le nihilisme thérapeutique n’a pas sa place dans le traitement de la dépression.

Nous avons maintenant des options approuvées par la FDA spécifiquement pour la dépression réfractaire au traitement et pour la dépression traitée de manière suboptimale. 3-5 L’augmentation thyroïdienne continue à être prometteuse. 6 Le nombre d’options augmente rapidement. Nous, cliniciens, avons aujourd’hui plus d’outils à notre disposition que nous n’en avons jamais eu.

N’oublions pas que des études bien contrôlées sur la psychothérapie dans la dépression révèlent la puissance de ces interventions. 7 Heureusement, c’est une option de plus pour aider nos patients souffrant de dépression résistante au traitement. Encore moins de raison de pratiquer la négativité thérapeutique.

Qu’en est-il des multiples traitements somatiques à notre disposition ? L’électroconvulsivothérapie reste l’un des « grands amis » des brevets réfractaires au traitement, et je pense que davantage de patients devraient se voir proposer cette option lorsqu’ils se heurtent à une résistance au traitement (dépression unipolaire et bipolaire). 8 L’avènement de la stimulation du nerf vague 9 et de la stimulation magnétique transcrânienne 10 pour la dépression difficile à traiter sont des ajouts bienvenus à notre arsenal. La stimulation cérébrale profonde 11,12 donne également des résultats prometteurs dans cette population. Même la psychochirurgie pour les patients extraordinairement réfractaires est prometteuse. 13

Cette Q&A n’a pas pour but de discuter d’une approche étape par étape pour traiter les patients réfractaires affligés de dépression, mais plutôt de défendre vigoureusement la position selon laquelle il n’est jamais approprié d’abandonner l’espoir. Renoncer à l’espoir n’est approprié ni pour le patient ni pour le clinicien qui s’en occupe. Il ne s’agit pas d’une approche de type « pie dans le ciel ». Il s’agit d’une position scientifiquement, éthiquement et réalistiquement correcte pour tous. Il y a toujours de l’espoir, même pour le patient dépressif le plus réfractaire au traitement. Je le crois personnellement, et je crois que la science soutient cette position.

Que pensez-vous ? Je vous invite cordialement à me faire part de vos réflexions !

-Rakesh Jain, MD, MPH

1. Garden D, Rush AJ, Trivedi MH, et al . Les résultats du projet STAR*D : un examen complet des conclusions. Curr Psychiatry Rep . 2007;9(6):449-459.
2. Rush AJ . STAR*D : qu’avons-nous appris ? Am J Psychiatry . 2007;164(2):201-204.
3. Bobo WV, Shelton RC . Efficacité, sécurité et tolérance de Symbyax pour la gestion de la phase aiguë de la dépression résistante au traitement. Expert Rev Neurother . 2010;10(5):651-670.
4. Berman RM, Fava M, Thase ME, et al . Augmentation de l’aripiprazole dans le trouble dépressif majeur : une étude en double aveugle, contrôlée par placebo, chez des patients ayant une réponse inadéquate aux antidépresseurs. CNS Spectr . 2009;14(4):197-206.
5. Bauer M, Pretorius HW, Constant EL, et al . La quétiapine à libération prolongée comme adjuvant à un antidépresseur chez les patients souffrant de troubles dépressifs majeurs : résultats d’une étude randomisée, contrôlée par placebo et en double aveugle. J Clin Psychiatry . 2009;70(4):540-549.
6. Kelly TF, Lieberman DZ . Augmentation à long terme avec T3 dans la dépression majeure réfractaire. J Affect Disord . 2009;115(1-2):230-233.
7. Matsunaga M, Okamoto Y, Suzuki S, et al . Fonctionnement psychosocial chez les patients atteints de dépression résistante au traitement après une thérapie cognitivo-comportementale de groupe. BMC Psychiatry . 2010;10:22.
8. Medda P, Perugi G, Zanello S, et al . Réponse comparative à la thérapie électroconvulsive chez les patients bipolaires I résistants aux médicaments avec dépression et état mixte. J ECT . 2010;26(2):82-86.
9. Ansari S, Chaudhri K, Al Moutaery KA . La stimulation du nerf vague : indications et limites. Acta Neurochir Suppl . 2007;97(pt 2):281-286.
10. Krisanaprakornkit T, Paholpak S, Tassaniyom K, Pimpanit V . Stimulation magnétique transcrânienne pour la dépression résistante au traitement : six rapports de cas et revue. J Med Assoc Thai . 2010;93(5):580-586.
11. Mohr P . La stimulation cérébrale profonde en psychiatrie. Neuro Endocrinol Lett . 2008;29(suppl 1):123-132.
12. Pereira EA, Green AL, Nandi D, Aziz TZ . Stimulation cérébrale profonde : indications et preuves. Expert Rev Med Devices . 2007;4(5):591-603.
13. Steele JD, Christmas D, Eljamel MS, Matthews K . Cingulotomie antérieure pour la dépression majeure : résultat clinique et relation avec les caractéristiques de la lésion. Biol Psychiatry . 2008;63(7):670-677