Traitement et prise en charge de la toxicité anticholinergique

L’évaluation et la stabilisation initiales sont nécessaires aux urgences. À l’arrivée, s’assurer que les voies respiratoires sont adéquates et que la respiration est présente et maintenue. Fournir de l’oxygène et intuber si une dépression significative du système nerveux central (SNC) ou respiratoire existe. Évaluer la circulation et mettre en place une surveillance cardiaque et une oxymétrie de pouls. Examiner le corps du patient à la recherche de patchs d’administration de médicaments transdermiques (par exemple, la scopolamine) et les retirer s’ils sont trouvés.

Obtenir un électrocardiogramme (ECG) peu après l’arrivée aux urgences. La tachycardie sinusale est fréquente et ne nécessite pas de traitement chez le patient stable. Envisager l’administration de bicarbonate de sodium aux patients présentant des signes de blocage des canaux sodiques, tels qu’un allongement du QRS (>100 millisecondes) ou une onde R terminale en aVR >3 mm sur l’ECG.

Collecter du sang pour les analyses de laboratoire et une mesure rapide du glucose tout en obtenant un accès intraveineux. Examinez attentivement les patients à la recherche de signes de traumatisme.

Les patients agités peuvent répondre au réconfort. Si une intervention pharmacologique est nécessaire, la physostigmine ou les benzodiazépines peuvent être utilisées.

Après stabilisation initiale, une décontamination gastro-intestinale (GI) peut être entreprise chez les patients ayant subi une ingestion récente (généralement < 1 heure), cliniquement significative, qui devrait entraîner une toxicité anticholinergique modérée à sévère. Pour la grande majorité des patients, une dose unique de charbon actif (1 g/kg) par voie orale est suffisante pour la décontamination GI. L’administration de charbon actif peut être envisagée chez les patients dont l’ingestion est plus éloignée (>1 h) si l’on soupçonne qu’une quantité significative de médicament reste dans le tractus GI (par exemple, formation de bézoards ou absoption retardée due à un iléus anticholinergique).

Les patients dont l’état mental est altéré ou dont les réflexes de protection des voies aériennes sont altérés sont à risque d’aspiration de charbon et de pneumopathie. Ces patients doivent être intubés avec une sonde endotrachéale à ballonnet pour éviter toute aspiration avant l’administration de charbon actif par sonde orogastrique. Le lavage gastrique n’est généralement pas indiqué après un surdosage de médicaments anticholinergiques.

La plupart des agents anticholinergiques ont de grands volumes de distribution et sont fortement liés aux protéines. Par conséquent, l’hémodialyse et l’hémoperfusion sont des méthodes de traitement inefficaces.

Les patients se rétablissent souvent bien avec des soins de soutien. La tachycardie peut être sensible aux perfusions de cristalloïdes, au contrôle de l’agitation (par exemple, benzodiazépines) et au contrôle de l’hyperthermie (par exemple, fluides, antipyrétiques, mesures de refroidissement actives). Administrer une dose d’essai de physostigmine sur 2 à 5 minutes aux patients présentant des tachydysrythmies supraventriculaires à QRS étroit entraînant une détérioration hémodynamique ou une douleur ischémique. Les arythmies ventriculaires peuvent être traitées par la lidocaïne.

Gérer les crises d’épilepsie avec des benzodiazépines, de préférence le diazépam ou le lorazépam. Utiliser le phénobarbital et d’autres barbituriques pour les crises intraitables. La phénytoïne n’a pas de rôle prouvé dans les crises induites par les toxines et ne doit pas être utilisée. Réaliser un nouvel ECG immédiatement après une activité convulsive car l’acidose peut potentialiser les aberrations de conduction avec certains agents.

Les patients présentant des hallucinations répondent souvent au réconfort et ne nécessitent pas de traitement spécifique, sauf s’ils présentent également une agitation psychomotrice importante. L’agitation peut être traitée avec l’antidote spécifique, la physostigmine, ou de manière non spécifique avec des benzodiazépines. Bien que son utilisation soit controversée, la physostigmine est sûre et efficace pour contrôler le délire agité si l’ECG indique l’absence d’intervalles PR et QRS prolongés. Les phénothiazines sont contre-indiquées en raison de leurs propriétés anticholinergiques. Réaliser un cathétérisme vésical si le patient présente des signes ou des symptômes de rétention urinaire.

L’antidote de la toxicité anticholinergique est le salicylate de physostigmine. La physostigmine est le seul inhibiteur réversible de l’acétylcholinestérase capable d’antagoniser directement les manifestations du SNC de la toxicité anticholinergique ; c’est une amine tertiaire non chargée qui traverse efficacement la barrière hémato-encéphalique.

En inhibant l’acétylcholinestérase, l’enzyme responsable de l’hydrolyse de l’acétylcholine, une concentration accrue d’acétylcholine augmente la stimulation des récepteurs muscariniques et nicotiniques. La physostigmine peut inverser les effets centraux du coma, des convulsions, des dyskinésies sévères, des hallucinations, de l’agitation et de la dépression respiratoire. L’indication la plus courante de la physostigmine est le contrôle du délire agité.

Les effets indésirables les plus courants de la physostigmine sont des manifestations cholinergiques périphériques (par exemple, vomissements, diarrhée, crampes abdominales, diaphorèse). La physostigmine peut également provoquer des convulsions, une complication fréquemment signalée lorsqu’elle est administrée à des personnes souffrant d’une intoxication par des antidépresseurs tricycliques. Dans de rares cas, la physostigmine peut provoquer une bradyasystole ; trois cas de cette complication ont été rapportés dans la littérature, et tous sont survenus chez des patients ayant reçu de la physostigmine pour une intoxication sévère par des antidépresseurs tricycliques. Pour éviter la bradyasystole, ne pas administrer de physostigmine aux patients dont l’ECG montre un intervalle PR ou QRS prolongé.

La plupart des patients peuvent être traités en toute sécurité sans physostigmine, mais son utilisation est recommandée lorsqu’au moins une des aberrations suivantes est présente :

• Tachydysrythmies avec compromission hémodynamique ultérieure
• Crises d’épilepsie intraitables
• Agitation sévère. ou psychose (dans laquelle le patient est considéré comme une menace pour lui-même ou pour les autres)

Bien que certains auteurs recommandent l’utilisation de benzodiazépines comme agents de premièreligne pour le contrôle de l’agitation associée au syndrome anticholinergique, une étude suggère que la physostigmine est significativement plus efficace et non moins sûre à utiliser dans ce contexte.

La physostigmine est contre-indiquée chez les patients présentant des troubles de la conduction cardiaque (intervalles PR et QRS prolongés) à l’ECG.

Les décisions d’admission sont basées sur la symptomatologie du patient. Les patients sans signes ou symptômes anticholinergiques peuvent être autorisés à sortir après une période d’observation de 4 à 6 heures. Les personnes présentant une toxicité initiale légère qui se résorbe au cours de l’observation initiale peuvent également être déchargées.

Admettre et surveiller les patients symptomatiques, généralement dans une unité de soins intensifs, jusqu’à ce qu’une période sans symptômes de 4 heures sans l’aide d’antidotes ou d’un traitement de soutien soit documentée.

L’administration d’antidotes et de traitements de soutien est un élément essentiel de la prise de décision.