Traiter la dysfonction du tendon du Flexor Hallucis Longus chez les danseurs
Les danseurs professionnels exercent un stress important sur leur corps, notamment sur leurs extrémités inférieures. En particulier, les danseurs de ballet sont enclins à développer des problèmes de pieds et de chevilles.
Danser en pointe ou demi-pointe est une technique particulière que de nombreuses danseuses de ballet exécutent et qui peut provoquer des blessures au pied et à la cheville. Pour pouvoir danser en pointe, la danseuse doit suivre un entraînement de plusieurs années pour développer sa force physique, son équilibre et sa coordination. La technique implique une plantarflexion excessive de la cheville et met souvent le flexor hallucis longus (FHL) à rude épreuve, ce qui entraîne une ténosynovite du tendon du FHL.
La ténosynovite du FHL est une entité qui se produit rarement dans la population générale mais qui peut affecter les danseurs de ballet en raison de la tension exercée sur le tendon lorsque le danseur est en pointe et demi-pointe. Il existe de nombreux facteurs qui peuvent prédisposer le patient à exercer une contrainte accrue sur le FHL et à provoquer une blessure ultérieure. Ces facteurs comprennent la laxité ligamentaire, une mauvaise technique en pointe et la pronation du pied.
Le FHL passe en arrière de la malléole médiale, profondément au rétinaculum du fléchisseur avec le tendon tibial postérieur, le tendon du fléchisseur du grand dorsal, le nerf tibial et l’artère tibiale postérieure. Le FHL passe ensuite dans une rainure entre les tubercules médial et latéral de la partie postérieure de l’astragale. Le tendon passe ensuite sous un tunnel fibro-osseux plantaire au sustentaculum tali avant de se diriger vers son insertion dans la face plantaire de l’hallux.
Clés pertinentes de l’examen physique
Un danseur atteint de ténosynovite du FHL présentera souvent une douleur et un gonflement à la face postéro-interne de la cheville et à l’endroit où le FHL chemine autour du sustentaculum tali. Les symptômes sont souvent exacerbés par le saut ou la tentative d’aller en pointe ou en demi-pointe. Il peut y avoir une douleur dans la partie postérieure de la cheville en association avec le mouvement du gros orteil. Les patients se plaignent souvent d’une sensation de » collage » dans la cheville postérieure et déclarent que quelque chose, généralement le FHL, se coince dans la région postérieure de la cheville.
Avec des cas de longue date, il peut également y avoir une sténose du tendon. Cela peut faire geler le gros orteil en position plantaire et nécessiter par la suite une libération manuelle de la contracture.
L’examen physique révélera une sensibilité sur le tendon du FHL et sa gaine associée postérieure et inférieure à la malléole interne. La résistance à la flexion de l’hallux provoquera une certaine douleur chez les patients. L’amplitude passive du mouvement de l’hallux peut produire une certaine gêne ou peut occasionnellement provoquer un claquement du FHL.
La résistance à la FHL peut être douloureuse. Souvent, on peut mieux susciter la douleur en plaçant la cheville en position plantaire et en appuyant sur la région du tendon du FHL tout en déplaçant le gros orteil dans une position de dorsiflexion forcée. Cela entraînera une douleur et une sensation de sensibilité au point de compression manuelle dans la région postérieure de la cheville. Prenez soin de considérer que les symptômes de la douleur de l’os trigone peuvent provoquer une sensation similaire.
En outre, la douleur du flexor hallucis longus peut également provoquer des symptômes de type tunnel tarsien ; prenez soin de différencier les deux. La douleur du tunnel tarsien ne sera pas pire avec une plantarflexion forcée de la cheville et souvent, une douleur directe sur le nerf ne provoque pas d’irritation comme ce sera le cas avec les symptômes du tendon du FHL.
Instructions essentielles sur l’imagerie
Prenez des radiographies pour exclure un os trigonum. Un os trigonum est un osselet accessoire au tubercule latéral de la face postérieure de l’astragale et présentera des symptômes similaires à une ténosynovite du FHL. Cet osselet peut s’irriter et provoquer des douleurs lors de la plantarflexion de la cheville.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être utile pour évaluer toute déchirure du tendon du FHL et toute source d’impingement du FHL. Un ventre musculaire bas du flexor hallucis longus peut provoquer un empiètement lorsque la cheville est en position de flexion plantaire. Un muscle accessoire du flexor digitorum longus peut également être présent et empiéter sur le FHL.
On peut également évaluer un os trigone par IRM. L’imagerie par résonance magnétique est également utile pour écarter toute autre source de douleur dans la cheville. Il est conseillé de revoir les images avec un radiologue et de décrire les symptômes que présente le patient car les radiologues qui ne sont pas familiers avec ce problème peuvent manquer des changements subtils. Une lésion occupant l’espace ou un kyste ganglionnaire peut également provoquer une douleur postérieure de la cheville.
En outre, dans certains cas, une position forcée en plantarflexion de la cheville et une répétition de l’IRM peuvent être nécessaires pour voir un empiètement du muscle FHL situé à un niveau bas et provoquant une douleur postérieure de la cheville.
L’un des meilleurs examens diagnostiques pour les problèmes de tendinite du FHL est l’échographie dynamique. Cela permet de tester en temps réel le tendon du FHL pendant qu’il effectue des mouvements d’amplitude. L’échographie peut souvent être la meilleure option pour le diagnostic d’une sténose ou d’un empiètement d’un ventre musculaire bas. Souvent, on peut combiner une échographie avec une IRM pour vérifier les problèmes d’os trigonum ou un empiètement postérieur de la cheville.
Points saillants sur le traitement efficace
Le traitement de la ténosynovite du FHL consiste à reposer la zone et à réduire l’inflammation avec de la glace et des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens. La physiothérapie peut également aider à réduire l’inflammation avec des étirements, du renforcement, des massages, des ultrasons et d’autres modalités. Selon la gravité des symptômes, l’immobilisation du tendon avec un plâtre ou une botte peut être indiquée pour permettre au tendon de se reposer.
Il faut rarement effectuer des injections de corticostéroïdes secondaires au risque d’affaiblir ou de rompre le tendon. Si vous effectuez une injection de corticostéroïdes dans la gaine du FHL, veillez à immobiliser le patient afin de réduire le risque de rupture du tendon.
Le traitement chirurgical est indiqué lorsque les symptômes persistent malgré un traitement conservateur. La chirurgie consiste à libérer le rétinaculum du tendon du FHL en arrière de la malléole médiale et en poursuivant jusqu’au niveau du sustentaculum tali. Mettez le gros orteil dans l’amplitude de mouvement afin de visualiser le mouvement sans restriction du tendon.
Inspecter le FHL au moment de la chirurgie. Débridez tout tissu synovitique et réparez toute déchirure longitudinale du FHL. S’il y a un ventre musculaire bas du FHL, on peut également le débrider pour réduire l’impingement lorsque la cheville est en position de plantarflexion.
Il est possible qu’il existe un ventre musculaire accessoire du fléchisseur du grand dorsal, qui empiète sur le FHL. On peut débrider ce muscle au moment de l’intervention pour éviter un empiètement supplémentaire sur le FHL. Les complications de l’intervention sont la raideur et la récidive de la ténosynovite avec une libération inadéquate ainsi qu’une possible subluxation du FHL.
Points finaux
Les douleurs postérieures de la cheville sont souvent négligées chez les danseurs et les athlètes. Le tendon du FHL est souvent une source subtile de douleur et il faut le considérer dans le différentiel des douleurs postérieures de la cheville chez les athlètes, en particulier les danseurs. Avec un examen et des tests diagnostiques appropriés, les soins conservateurs ou les soins chirurgicaux et la protection postopératoire ont montré d’excellents résultats.
Le Dr Yau est membre de l’Institut universitaire du pied et de la cheville de Los Angeles.
Le Dr Baravarian est professeur adjoint de clinique à la faculté de médecine de l’UCLA. Il est le chef du service de chirurgie podiatrique du pied et de la cheville au centre médical et à l’hôpital orthopédique de l’UCLA de Santa Monica, et est le directeur de l’Institut universitaire du pied et de la cheville de Los Angeles.
Lecture suggérée
Pour plus de lecture, voir » Traiter les blessures au pied et à la cheville chez les danseurs de ballet » dans le numéro de juin 2003 de Podiatry Today, » Ce que vous devriez savoir sur les blessures de danse » dans le numéro de janvier 2005, » Principales connaissances biomécaniques pour le traitement des blessures de danse » dans le numéro de juin 2007 ou » Identifier la douleur chronique à la cheville d’un danseur » dans le numéro de novembre 2002.