Trismus

Définition/Description

Le trismus, communément appelé « mâchoire bloquée », est une condition médicale dans laquelle le mouvement normal de la mandibule (mâchoire) est réduit en raison d’un spasme tétanique soutenu des muscles masticateurs médiés par le nerf trijumeau. Le patient a donc du mal à s’alimenter, à parler normalement, à avaler, à avoir une bonne hygiène buccale et, dans certains cas, il risque davantage d’aspirer. Les cas de trismus peuvent être temporaires (ils disparaissent généralement au bout de deux semaines) ou permanents, la plupart tombant dans le premier cas.

La plage normale d’ouverture de la bouche ou ouverture intercisale maximale (OIM) varie d’un individu à l’autre, les hommes ayant une ouverture buccale plus grande par rapport aux femmes. Elle se situe généralement entre 40 et 60 mm, certains auteurs insistent cependant sur un bord inférieur de 35 mm. Cette fourchette correspond souvent à deux-trois largeurs de doigt lorsqu’elle est insérée latéralement. Le mouvement latéral est de 8-12mm.

Anatomie pertinente/Processus pathologique

Pour que l’ouverture de la bouche se produise, il faut une fonction coordonnée d’une activité neuronale sensorielle et motrice intacte et aussi un appareil musculaire et anatomique de l’ATM normal. Ce sont deux groupes primaires de muscles qui déterminent le mouvement de la mandibule (mâchoire) ; il s’agit du temporal, du masséter et du ptérygoïdien médian responsable de l’élévation de la mandibule (fermeture de la bouche). Tandis que le ptérygoïdien latéral s’insère dans le disque articulaire ainsi que dans le col du condyle. Par conséquent, est principalement responsable de la dépression (ouverture de la bouche) de la mandibule et de la coordination de la relation disque-condyle pendant la fonction. L’ouverture est assistée par les muscles mylohyoïde, ventre antérieur du digastrique, géniohyoïde et infrahyoïde et éventuellement le ventre postérieur du digastrique. Tous les muscles de la mastication sont alimentés par la division mandibulaire du nerf trijumeau, à l’exception des muscles infrahyoïdiens qui sont alimentés par des branches de l’ansacervicalis. Les muscles de fermeture sont environ 10 fois plus puissants que les muscles d’ouverture et sont constitués de fibres à contraction lente. Ce fait est utile dans la planification des exercices pour les patients atteints de trismus.

Les muscles masticateurs agissent en antagonisme, la stimulation neurogène d’un groupe entraînant une inhibition neuronale réflexe de l’autre. Dans le trismus, alors que l’insulte incitative peut être unilatérale, le réflexe activé est bilatéral.

Epidémiologie

La prévalence du trismus varie largement, en partie parce qu’aucun critère clair n’a été établi par les différents auteurs sur le sujet. Certains considèrent que l’ouverture normale de la mâchoire est supérieure à 30 ou 40 mm. Le trismus a également été défini comme une ouverture de la bouche inférieure à 40 mm ; d’autres l’ont défini comme une ouverture de 15 à 30 mm, voire inférieure à 20 mm. En outre, d’autres auteurs ont classé le trismus en fonction de l’évaluation visuelle de l’ouverture de la bouche (légère/modérée/sévère ou grades 1 à 3, correspondant à nouveau à l’ouverture de la bouche). Son incidence est très variable, de 5 % à 38 %, et dépend de l’étiologie incitative. Elle augmenterait chez les patients irradiés, les diagnostics de cancer de la tête et du cou, le syndrome de micrognathie congénitale et serait rare dans les affections courantes telles que la pharyngite.

Etiologie

Le trismus a un certain nombre de causes potentielles qui sont uniques et vont de simples et non progressives à celles qui sont complexes et peuvent mettre la vie en danger. Ces causes sont les troubles congénitaux, les infections, les traumatismes, les causes iatrogènes, les néoplasies, la radiothérapie, les troubles temporomandibulaires, les médicaments, les causes psychogènes et diverses.

• Troubles congénitaux : Certains troubles congénitaux tels que l’hypertrophie du processus coronoïde provoquant l’interférence de la coronoïde contre la marge antéro-médiale de l’arcade zygomatique ont été associés au trismus. D’autres affections congénitales comprennent le syndrome de Pierre-Robin et le syndrome du trismus-pseudo-camptodactylie.

• Infections : Un symptôme classique des infections de l’espace masticatoire est le Trismus. Les infections causant le Trismus pourraient être de nature odontogène ou non odontogène. Les infections odontogènes comprennent les infections pulpaires, les infections parodontales et les infections péricoronaires. Tandis que les exemples d’infection non odontogène comprennent l’amygdalite, le tétanos, la méningite, l’abcès parotidien et l’abcès cérébral.
• Traumatisme : Il s’agit notamment de la fracture ou de la luxation de l’arcade zygomatique, de l’hémarthrose/hématome, de la contusion de l’articulation temporomandibulaire (ATM), des îlots osseux intra articulaires/corps étrangers, du déplacement du ménisque, de la lésion directe des muscles de la mastication.
• Iatrogène : inflammation liée à l’extraction de la 3e molaire, procédure d’injection de bloc nerveux inexacte, ponction du muscle ptérygoïdien médian ou des vaisseaux, radiothérapie pour le cancer de la tête et du cou, peuvent tous conduire à un trismus.
• Néoplasie : le trismus est une complication fréquente de l’oncologie. En particulier toutes les tumeurs malignes impliquant la mandibule, les muscles de la mastication et les structures associées peuvent entraîner une limitation des mouvements mandibulaires. De même, les tumeurs primaires ou les maladies néoplasiques survenant dans de nombreuses parties du corps pourraient métastaser dans la région épipharyngée, la glande parotide, la mandibule ou l’articulation temporomandibulaire dont le signe clinique peut être le trismus.
• Radiothérapie : Un effet significatif connu de la radiothérapie autour de la région de la tête et du cou est le trismus. Cela se produit souvent lorsqu’il y a une implication des muscles ptérygoïdiens médians pendant le traitement. En général, lorsque les muscles de la mastication se trouvent dans le champ de rayonnement, il se produit une fibrose qui peut entraîner un trismus. Ce résultat a été attribué à l’ischémie causée par l’endartérite oblitérante.
• Troubles temporomandibulaires : Les troubles impliquant l’articulation temporomandibulaire (ATM) peuvent entraîner un trismus. Ces troubles sont divisés en intra articulaire ou extra articulaire. Les causes intra articulaires comprennent l’ankylose fibreuse, le phénomène du disque ancré, le déplacement antérieur bilatéral du disque sans réduction, l’arthrite et l’hypoplasie condylienne unilatérale. L’extra articulaire couvre toutes les causes liées au myofascial.
• Médicaments : Il a été démontré que le trismus est un effet secondaire de certains médicaments. Ces médicaments comprennent la succinylcholine, les phénothiazines et les antidépresseurs tricycliques étant les plus courants. D’autres ayant le même effet incluent le métaclopramide et les phénothiazines. L’empoisonnement à la strychnine est également une cause possible de trismus.
• Psychogène : l’hystérie est une cause de trismus. Cependant le diagnostic de cette affection doit d’abord exclure d’autres causes suivies d’une évaluation psychiatrique. L’électromyographie est un autre examen utile pour le diagnostic du trismus hystérique.
• Divers : Le trismus a également été décrit en association avec la sclérose en plaques, la paralysie pseudobulbaire, les lupus érythémateux, la sclérodermie, les déformations acquises, par exemple les brûlures, et les déformations en flexion du cou.

Caractéristiques/caractéristiques cliniques

Le signe clinique dépend principalement de la cause du trismus. Cependant, ils présentent certaines caractéristiques communes. Il s’agit notamment de :

• Restriction de l’ouverture de la bouche, empêchant les 2 à 3 doigts positionnés côte à côte de s’insérer dans l’espace intercisal comme on le voit chez les sujets normaux. L’incapacité à effectuer des mouvements latéraux de la mandibule indique souvent un trismus dû à une ankylose osseuse de l’ATM
• Douleur lors d’une ouverture forcée de la bouche. La palpation des muscles masticateurs affectés dans la phase aiguë suscite également une douleur.
• Déviation de la mandibule vers le côté affecté en raison du mauvais fonctionnement des muscles à cause des spasmes.
• Sensation de crispation, de crampes ou de raideur musculaire
• Gonflement diffus du visage et fièvre lorsqu’ils sont associés à des infections.
• Défauts d’élocution souvent qualifiés de « voix de patate chaude ».
• Défauts d’ingestion orale, de mastication et de nutrition entraînant une perte de poids. La perte de poids peut également être associée à une cause néoplasique.
• Mauvaise hygiène buccale
• Aspiration
• Difficile de respirer

Le diagnostic du trismus est clinique.

• Analyse : Tout d’abord, une anamnèse approfondie est réalisée afin de déterminer la cause et la durée du trismus.
• 

  3 largeur des doigts

  Mesure : L’ouverture buccale active et passive est mesurée de l’incisive supérieure à l’incisive inférieure. Chez les patients endentés, la mesure se fait de la crête alvéolaire de l’incisive maxillaire/mandibulaire édentée au côté opposé. Le trismus est diagnostiqué lorsque l’ouverture de la bouche est inférieure à 35 mm. Des mesures sont également prises pour les mouvements latéraux (normal = 8-12mm), la protrusion (normal = 10-11mm) et la rétraction (normal = 0-1mm). Ces mesures sont déterminées en utilisant ; le test des 3 doigts, une jauge de Boley ou l’échelle du fabricant comme Dynasplint etTherabite.

• La mobilité du cou est dépistée pour exclure un raccourcissement des muscles du cou, en particulier des fléchisseurs.
• Palpation du muscle masticateur pour rechercher une sensibilité. Palper également l’articulation en insérant l’index dans l’oreille du patient et lui demander d’ouvrir la bouche. Ceci afin de déterminer s’il existe un mouvement disponible au niveau de l’ATM.
• Les adjuvants d’imagerie peuvent être utiles pour déterminer son étiologie et déterminer l’atteinte articulaire de l’ATM. La tomodensitométrie peut être utile pour identifier les étiologies traumatiques, notamment les hématomes ou les fractures faciales et mandibulaires lorsqu’elles sont suspectées. L’imagerie par résonance magnétique peut également être utile pour identifier des lésions d’occupation de l’espace ou des anomalies dans les structures pharyngées ou orales.

Mesures des résultats

• Questionnaire sur l’altération de la fonction mandibulaire (MFIQ).

Gestion

La gestion du trismus dépend souvent du facteur qui le provoque. Si le trismus résulte d’une fibrose des tissus ou de la formation d’une cicatrice immature, la physiothérapie et les appareils peuvent être utiles. Si le trismus résulte d’une ankylose de l’ATM ou de pathologies intra-articulaires, provoquant la formation d’un tissu fibreux dense, il peut nécessiter une prise en charge chirurgicale.

• Gestion médicale conservatrice du trismus aigu

1. Chaleur – Placement de serviettes chaudes humides sur la zone affectée pendant 10-20min/h.

2. Traitement analgésique – L’aspirine est le plus courant. Lorsque la gêne est importante, un analgésique narcotique peut être indiqué.

3. Régime alimentaire mou.

4. Relaxants musculaires – En cas de spasme important des muscles masticateurs, les benzodiazépines 2,5-5mg 3 fois par jour peuvent être indiquées.

5. Les antibiotiques ne sont indiqués que si le trismus a été attribué à une infection.

• Gestion chirurgicale

La chirurgie est souvent indiquée, lorsque la cause du trismus est le résultat de pathologies intra articulaires impliquant l’articulation temperomandibulaire. Les interférences osseuses des processus styloïde ou coronoïde, la présence d’un corps étranger peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. Si le trismus est dû à la formation d’une bande fibreuse dense dans la sous-muqueuse, la lyse de ces bandes est effectuée au laser. La myotomie du muscle masséterique est utile dans certains cas.

• Gestion de la physiothérapie

Lorsque la cause du trismus est d’origine extra-articulaire, il est recommandé de commencer la physiothérapie après la cessation de la phase aiguë.

Objectif

1. Réduction de l’œdème

2. Assouplir et provoquer l’étirement du tissu cicatriciel

3. Augmenter l’amplitude des mouvements articulaires

4. Augmenter la force des muscles de la mastication.

Chaleur : Une modalité d’émission de chaleur telle que les ultrasons est couramment utilisée en complément d’exercices d’étirement impliquant les muscles de la mastication. Ceci afin d’entraîner une augmentation de l’extensibilité du tissu collagène, une diminution de la raideur de l’articulation et un soulagement de la douleur et des spasmes musculaires. La chaleur est également connue pour augmenter le flux, ce qui permet de laver les exsudats et de réduire les œdèmes des muscles de la mastication.

Massage : Cela entraîne une augmentation du flux sanguin, aide également à la relaxation des muscles de la mastication.

Exercice : Des exercices actifs et passifs d’étirement/renforcement des muscles de la mastication ont été préconisés par différents auteurs dans le traitement du trismus. Ils permettent d’étirer le tissu cicatriciel, de détendre le muscle qui est en spasme et d’augmenter le renforcement musculaire, entraînant une augmentation de l’amplitude de mouvement de l’ATM.

Gomme à mâcher sans sucre : C’est un autre moyen d’assurer un mouvement latéral de l’ATM.

Dispositifs de trismus : Associés à la physiothérapie, ce sont des dispositifs conçus pour la rééducation des mouvements de la mandibule. Les dispositifs sont divisés en dispositifs à activation externe et interne. Les dispositifs à activation externe provoquent un étirement forcé des muscles élévateurs en déprimant la mandibule. Alors que le dispositif à activation interne étire les muscles élévateurs affectés et les autres tissus qui limitent l’ouverture mandibulaire.

• Dispositifs à activation externe

1. Ouvreur de bouche gonflable
2. Ouvreur de bouche dynamique
3. Vis conique filetée
4. Ouvreur de bouche en forme de coquille
5. Vis.Type Mouth Gag
6. Les lames de la langue
7. Les doigts
8. Le système de réhabilitation du mouvement de la mâchoire Therabite.

• Dispositifs à activation interne

1. Lames de langue
2. Cylindre conique en plastique.

Gestion de la physiothérapie postopératoire

La physiothérapie postopératoire est fortement recommandée pour maintenir l’ouverture buccale obtenue en intra-opératoire, prévenir la contracture de la cicatrice et la récidive du trismus. Allevi F, et al ont mené une étude comparative de deux cas de pseudo-ankylose post-traumatique de la mâchoire traités par coronoïdectomie bilatérale et physiothérapie postopératoire. Après un an de suivi, le cas A n’a montré aucune rechute, tandis que le cas B a rechuté et cela a été attribué au non-respect des exercices prescrits.

Un consensus sur le moment (combien de fois par jour et combien de temps) de la physiothérapie n’a pas été atteint par les différents auteurs. Certains auteurs proposent que la physiothérapie postopératoire commence quelques jours après la chirurgie, car cela réduira les risques de formation de tissu cicatriciel. Cependant, la douleur sévère reste un facteur dissuasif commun à l’égard de la physiothérapie postopératoire immédiate. Il a été préconisé de garder les patients sous une forte couverture analgésique.

Le nerf facial peut être affecté à la suite d’une chirurgie, en particulier lorsqu’une incision péri-auriculaire est pratiquée. Communément, l’agression entraîne une neuropraxie, qui peut être gérée par des exercices faciaux et une stimulation électrique.

Prognostic

La forme temporelle du trismus, qui est la plus fréquente, s’est avérée autolimitative et transitoire, se résolvant généralement en 2 semaines. Dans les cas plus complexes de trismus comme l’ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire, le facteur critique de réussite du traitement est la détection précoce, l’approche chirurgicale correcte, la mise en œuvre d’un programme de physiothérapie intensif et une bonne conduite postopératoire.

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