Trismus

Definitie/Omschrijving

Trismus, ook wel “kaak op slot” genoemd, is een medische aandoening waarbij de normale beweging van de onderkaak (kaak) wordt verminderd als gevolg van aanhoudende, tetanische spasmen van de kaakspieren die worden aangestuurd door de nervus trigeminus. Dit belemmert de patiënt bij het eten, de normale spraak, het slikken en de mondhygiëne en verhoogt in sommige gevallen het risico op aspiratie. Trismus kan tijdelijk zijn (meestal verdwijnt het na twee weken) of permanent, maar de meeste gevallen vallen onder de eerste categorie.

Het normale bereik van de mondopening of maximale intercisale opening (MIO) varieert van individu tot individu, waarbij mannen een grotere mondopening hebben in vergelijking met vrouwen. Het ligt meestal tussen 40-60 mm, sommige auteurs houden echter vast aan 35 mm ondergrens. Dit bereik komt vaak overeen met twee-drie vingerbreedtes wanneer het zijdelings wordt ingebracht. De zijdelingse beweging is 8-12mm.

Relevante Anatomie/Pathologisch Proces

Om de mond te kunnen openen is een gecoördineerde functie nodig van een intacte sensorische en motorische neurale activiteit en ook een normaal spier- en TMJ-anatomie-apparaat. Er zijn twee primaire spiergroepen die de beweging van de mandibula (kaak) bepalen: de temporalis, de kauwspier en het mediale pterygoide dat verantwoordelijk is voor de elevatie van de mandibula (mondsluiting). Terwijl het laterale pterygoid insereert in de gewrichtsschijf en in de hals van de condylus. Daarom is het primair verantwoordelijk voor de depressie (mondopening) van de onderkaak en voor de coördinatie van de verhouding tussen de schijf en de condylus tijdens de functie. Het openen wordt geassisteerd door het mylohyoid, de voorste buik van het digastricum, het geniohyoid en het infrahyoid en mogelijk de achterste buik van het digastricum. Alle spieren van het kauwen worden motorisch en afferent gevoed door de mandibulaire tak van de nervus trigeminus, behalve de infrahyoideusspieren die worden gevoed door takken van de ansacervicalis. De sluitspieren zijn ongeveer 10 maal krachtiger dan de openingsspieren en bestaan uit traag twitchende vezels. Dit feit is nuttig bij het plannen van oefeningen voor trismuspatiënten.

De kauwspieren werken in antagonisme, omdat neurogene stimulatie van de ene groep reflexmatige neurale inhibitie van de andere veroorzaakt. Bij trismus kan het uitlokkende letsel unilateraal zijn, maar de geactiveerde reflex is bilateraal.

Epidemiologie

De prevalentie van trismus varieert sterk, deels omdat er geen duidelijke criteria zijn vastgesteld door de verschillende auteurs over dit onderwerp. Sommigen beschouwen een normale opening van de kaak als meer dan 30 tot 40 mm. Trismus is ook gedefinieerd als een mondopening van minder dan 40 mm; anderen hebben het gedefinieerd als een opening tot 15 à 30 mm, of zelfs minder dan 20 mm. Bovendien hebben andere auteurs trismus ingedeeld op basis van visuele beoordeling van de mondopening (licht/matig/ernstig of graad 1 tot 3, opnieuw overeenkomend met de mondopening). De incidentie varieert sterk, van 5% tot 38%, en is afhankelijk van de etiologie die aan de ziekte ten grondslag ligt. Er wordt gezegd dat het toeneemt bij bestraalde patiënten, hoofd- en nekkankerdiagnose, congenitaal micrognathia syndroom en zeldzaam bij veel voorkomende aandoeningen zoals faryngitis.

Etiologie

Trismus heeft een aantal mogelijke oorzaken die enkelvoudig zijn en variëren van eenvoudig en niet progressief tot die welke complex en potentieel levensbedreigend zijn. Deze oorzaken zijn aangeboren aandoeningen, infecties, trauma, iatrogene, neoplasie, radiotherapie, temporomandibulaire aandoeningen, geneesmiddelen, psychogene en diverse oorzaken.

• Aangeboren aandoeningen: Bepaalde aangeboren aandoeningen, zoals hypertrofie van het processus coronoideus, waardoor het processus coronoideus tegen de anteromediale rand van de zygomatische boog botst, zijn in verband gebracht met trismus. Andere aangeboren aandoeningen zijn het Pierre-Robin-syndroom en het trismus-pseudo-camptodactylie-syndroom.

• Infecties: Een klassiek symptoom van infecties van de kaakholte is trismus. Infecties die trismus veroorzaken, kunnen odontogeen of niet-odontogeen van aard zijn. Odontogene infecties zijn onder meer pulpa-infecties, parodontale infecties en pericoronale infecties. Terwijl voorbeelden van niet-odontogene infecties tonsillitis, tetanus, meningitis, parotisabces en hersenabces zijn.
• Trauma: Deze omvatten fractuur of dislocatie van de jukbeenboog, hemartrose/hematoom, contusie van het temporomandibulaire gewricht (TMJ), intra-articulaire boteilanden/buitenlichamen, ontheemde meniscus, direct letsel aan de spieren van masticatie.
• Iatrogeen: ontsteking in verband met extractie van de derde kies, onnauwkeurige injectie van zenuwblokjes, doorprikken van de mediale pterygoïdspier of -vaten, radiotherapie voor hoofd-halskanker, kunnen allemaal tot trismus leiden.
• Neoplasie: Trismus is een veel voorkomende complicatie van oncologie. Vooral alle maligne tumoren waarbij de onderkaak, de kauwspieren en aanverwante structuren betrokken zijn, kunnen beperking van de mandibulaire beweging veroorzaken. Ook kunnen primaire tumoren of neoplastische ziekten die in vele delen van het lichaam voorkomen, metastaseren naar de epifaryngeale regio, de parotisklier, de onderkaak of het temporomandibulaire gewricht, waarvan het klinische teken trismus kan zijn.
• Radiotherapie: Een bekend belangrijk effect van radiotherapie rond het hoofd-halsgebied is trismus. Dit komt vaak voor wanneer tijdens de behandeling de mediale pterygoïdspieren betrokken zijn. Wanneer de kauwspieren zich binnen het bestralingsveld bevinden, ontstaat er in het algemeen fibrose die tot trismus kan leiden. Dit resultaat wordt toegeschreven aan de ischemie die door endarteritis obliterans wordt veroorzaakt.
• Temporomandibulaire aandoeningen: Aandoeningen waarbij het temporomandibulaire gewricht (TMJ) betrokken is, kunnen tot trismus leiden. Deze aandoeningen worden onderverdeeld in intra-articulaire en extra-articulaire. Intra articulaire oorzaken omvatten fibreuze ankylose, verankerde discusverschijnselen, bilaterale anterieure discusverplaatsing zonder reductie, artritis en unilaterale condylaire hypoplasie. De extra articulaire omvat alle myofasciale gerelateerde oorzaken.
• Geneesmiddelen: Trismus is aangetoond als een secundair effect van sommige geneesmiddelen. Tot deze geneesmiddelen behoren succinylcholine, fenothiazines en tricyclische antidepressiva, die het meest voorkomen. Andere middelen met hetzelfde effect zijn metaclopramide en fenothiazines. Strychnine vergiftiging is ook een mogelijke oorzaak van trismus.
• Psychogeen: Hysterie is een oorzaak van trismus. De diagnose van deze aandoening moet echter eerst andere oorzaken uitsluiten, gevolgd door een psychiatrisch onderzoek. Electromyografie is een verder nuttig onderzoek bij de diagnose van hysterisch trismus.
• Diversen: Trismus is ook beschreven in associatie met multiple sclerose, pseudobulbar palsy, lupus erythematoses, sclerodermie, verworven misvorming b.v. brandwonden, en nek flexie misvorming.

Karakteristieken/Klinische kenmerken

Klinische kenmerken hangen vooral af van wat de oorzaak van het trismus is. Zij vertonen echter enkele gemeenschappelijke kenmerken. Deze omvatten:

• Beperkte mondopening, waardoor de 2-3 naast elkaar geplaatste vingers niet in de intercisale ruimte passen, zoals bij normale personen wordt gezien. Het onvermogen om laterale onderkaakbewegingen uit te voeren duidt vaak op trismus als gevolg van benige ankylose van het TMJ
• Pijn bij geforceerde mondopening. Palpatie van de aangedane kauwspieren in de acute fase wekt ook pijn op.
• Afwijking van de onderkaak naar de aangedane zijde als gevolg van niet goed functionerende spieren door spasmen.
• Gevoel van spierspanning, kramp of stijfheid
• Diffuse gezichtszwelling en koorts wanneer geassocieerd met infecties.
• Spraakstoornissen vaak aangeduid als “hete aardappel stem”.
• Verminderde orale inname, kauwen en voeding wat leidt tot gewichtsverlies. Gewichtsverlies kan ook geassocieerd worden met een neoplastische oorzaak.
• Slechte mondhygiëne
• Aspiratie
• Moeite met ademhalen

De diagnose trismus is klinisch.

• Anamnese: Eerst wordt een grondige anamnese afgenomen om de oorzaak en de duur van het trismus vast te stellen.
• 

  3 Vingers breedte

  Meting: De actieve en passieve mondopening worden gemeten van de bovenste snijtand tot de onderste snijtand. Bij endentate patiënten wordt gemeten vanaf de alveolaire kam van de edentate boven- of ondersnijtand tot de tegenoverliggende zijde. De diagnose trismus wordt gesteld wanneer de mondopening minder dan 35 mm bedraagt. Metingen worden ook verricht voor laterale bewegingen (normaal = 8-12mm), protrusie (normaal = 10-11mm) en retractie (normaal = 0-1mm). Deze metingen worden bepaald met behulp van; de 3 vinger test, een Boley gauge of schaal van de fabrikant zoals Dynasplint enTherabite.

• De beweeglijkheid van de nek wordt gescreend om verkorting van de nekspieren uit te sluiten, vooral de buigspieren.
• Palpeer de kauwspieren op gevoeligheid. Palpeer ook het gewricht door de wijsvinger in het oor van de patiënt te steken en de patiënt te vragen de mond te openen. Dit is om te bepalen of er beweging in het kaakgewricht aanwezig is.
• Beeldvormingshulpmiddelen kunnen nuttig zijn om de etiologie te bepalen en de articulaire betrokkenheid van het kaakgewricht vast te stellen. Computertomografie kan nuttig zijn om traumatische etiologie vast te stellen, met inbegrip van hematomen of fracturen van het aangezicht en de onderkaak, indien deze worden vermoed. Magnetische resonantiebeeldvorming kan ook nuttig zijn bij het identificeren van ruimte-innemende laesies of afwijkingen in de faryngeale of orale structuren.

Uitkomstmaten

• Mandibular Function Impairment Questionnaire (MFIQ).

Behandeling

De behandeling van trismus is vaak afhankelijk van de factor die de oorzaak is. Als trismus het gevolg is van fibrose van weefsel of onrijpe littekenvorming, kunnen fysiotherapie en hulpmiddelen uitkomst bieden. Als trismus het gevolg is van ankylose van het TMJ of van intra-artulaire pathologieën die dichte vezelige weefselvorming veroorzaken, kan chirurgische behandeling nodig zijn.

• Conservatieve medische behandeling bij acuut trismus

1. Warmte – Plaatsing van vochtige warme handdoeken op het getroffen gebied gedurende 10-20 minuten per uur.

2. Analgetische therapie – Aspirine is het meest gebruikelijk. Wanneer het ongemak uitgebreid is, kan een verdovend analgeticum aangewezen zijn.

3. Zacht dieet.

4. Spierverslappers – Bij uitgebreide spasmen van de kauwspieren kunnen benzodiazepinen van 2,5-5 mg 3 keer per dag aangewezen zijn.

5. Antibiotica is alleen geïndiceerd als trismus is toegeschreven aan een infectie.

• Chirurgische behandeling

Chirurgie is vaak geïndiceerd wanneer de oorzaak van het trismus het gevolg is van intra-articulaire pathologieën van het temperomandibulaire gewricht. Benige interferenties van styloïd- of coronoïdprocessen, de aanwezigheid van een vreemd lichaam kunnen chirurgische interventie noodzakelijk maken. Indien trismus wordt veroorzaakt door dichte fibrotische bandvorming in de submucosa, worden deze banden met behulp van laser gelyseerd. Myotomie van de kauwspier helpt in bepaalde gevallen.

• Behandeling met fysiotherapie

Wanneer de oorzaak van het trismus van extra articulaire oorsprong is, wordt aanbevolen met fysiotherapie te beginnen na beëindiging van de acute fase.

Doelstelling

1. Vermindering van oedeem

2. Verzachten en oprekken van littekenweefsel

3. Vergroten van het bewegingsbereik van de gewrichten

4. Vergroten van de kracht van de spieren van de kauwspieren.

Warmte: Een warmte uitstralende modaliteit zoals ultrageluid wordt gewoonlijk gebruikt als aanvulling op rekoefeningen waarbij de spieren van de masticatie betrokken zijn. Dit om de rekbaarheid van het collageenweefsel te vergroten, de stijfheid van de gewrichten te verminderen en pijn en spierspasmen te verlichten. Het is ook bekend dat warmte de doorstroming bevordert, waardoor exsudaat wordt weggespoeld en oedeem van de kauwspieren wordt verminderd.

Massage: Dit bevordert de doorbloeding en helpt de spieren van het kauwen te ontspannen.

Gymnastiek: Actieve en passieve rek-/versterkingsoefeningen voor de kauwspieren zijn door verschillende auteurs aanbevolen bij de behandeling van trismus. Zij rekken het littekenweefsel op, ontspannen de verkrampte spieren en versterken de spieren, waardoor het bewegingsbereik van het kaakgewricht toeneemt.

Suikervrije kauwgom: Dit is een ander middel om zijdelingse beweging van het TMJ te bewerkstelligen.

Trismusapparaten: In combinatie met fysiotherapie zijn dit apparaten die zijn ontworpen voor bewegingsrevalidatie van de onderkaak. De apparaten zijn onderverdeeld in uitwendig en inwendig geactiveerde apparaten. Uitwendig geactiveerde apparaten veroorzaken een geforceerde rek van de liftspieren door de onderkaak in te drukken. Terwijl het inwendig geactiveerde apparaat de aangetaste liftspieren en ander weefsel dat de opening van de onderkaak beperkt, rekt.

• Uitwendig geactiveerde hulpmiddelen

1. Opblaasbare bijtopener
2. Dynamische bijtopener
3. Schroefvormige conische schroef
4. Schelpvormige mondopener
5. Schroefvormige mondknevel
6. Type Mondknevel
7. Tongbladen
8. Vingers
9. Therabite Kaak Bewegings Rehabilitatie Systeem.

• Intern Geactiveerde Apparaten

1. Tongbladen
2. Plastic Conische Cilinder.

Postoperatieve fysiotherapeutische behandeling

Postoperatieve fysiotherapie wordt sterk aanbevolen om de intra-operatief verkregen mondopening te behouden en littekencontractuur en herhaling van trismus te voorkomen. Allevi F, et al voerden een vergelijkende studie uit van twee gevallen van posttraumatische pseudoankylosis van de kaak behandeld met bilaterale coronoidectomie en postoperatieve fysiotherapie. Na een follow-up van een jaar vertoonde geval A geen terugval, terwijl geval B terugviel en dit werd toegeschreven aan het niet naleven van de voorgeschreven oefeningen.

Een consensus over de timing (hoeveel keer per dag en hoe lang) van fysiotherapie is niet bereikt door de verschillende auteurs. Sommige auteurs stellen voor dat de postoperatieve fysiotherapie enkele dagen na de operatie moet beginnen, omdat dit de kans op littekenweefselvorming verkleint. Ernstige pijn blijft echter een veelvoorkomende belemmering voor de therapietrouw van patiënten in de onmiddellijke postoperatieve fysiotherapie. Er wordt voor gepleit de patiënten onder sterke pijnstilling te houden.

De aangezichtszenuw kan na de operatie worden aangetast, vooral wanneer een periauriculaire incisie wordt gemaakt. Meestal resulteert de aanval in neuropraxie, dit kan onder controle worden gehouden met gezichtsoefeningen en elektrische stimulatie.

Prognose

Temporale vorm van trismus, die vaker voorkomt, blijkt zelfbeperkend en van voorbijgaande aard te zijn en meestal binnen 2 weken te verdwijnen. In complexere gevallen van trsimus, zoals TMJ-ankylose, is de kritische factor voor een succesvolle behandeling vroegtijdige opsporing, de juiste chirurgische aanpak, uitvoering van een intensief fysiotherapieprogramma en een goed postoperatief gedrag.

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 Santiago-Rosado LM, Lewison CS. Trismus. Beschikbaar via: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493203/ (geraadpleegd op 15 februari 2019).
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 Monisha N, Ganapathy D, Sheeba PS, Kanniapan N. Trismus: een review. Journal of pharmacy research 2018;12(1):130-133.
3. 3.0 3.1 3.2 Dhanrajani PJ, Jonaidel O. Trismus: etiologie, differentiële diagnose en behandeling. Dent Update. 2002 Mar;29(2):88-92, 94.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 Poornima G, Poornima C. Trismus. Journal of health Science Research. 2014;5(2):15-20.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 Thiagarajan B. Trismus een overzicht. ENT Scholar Juni. 2014. Available from: https://www.researchgate.net/publication/263277344_Trismus_an_overview(accessed 15 February 2019)
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 Walker M, Burns K. Trismus: Diagnosis and Management Considerations for the Speech Pathologist. Beschikbaar via: https://www.asha.org/convention/handouts/2006/1200_walker_melissa/ (geraadpleegd 15 februari 2019).
7. 7.0 7.1 7.2 Mehrotra V, Garg K, Sajid Z, Sharma P. The saviors: appliances used for the treatment of trismus. International Journal of Preventive & Clinical Dental Research. 2014;1(3):62-7.
8. Kamstra JI, Roodenburg JL, Beurskens CH, Reintsema H, Dijkstra PU. TheraBite oefeningen ter behandeling van trismus secundair aan hoofd-halskanker. Support Care Cancer. 2013;21(4):951-957. doi:10.1007/s00520-012-1610-9
9. 9.0 9.1 Nouman D, Hassan K. Post Operative Physiotherapy Management of Temperomandibular Joint Ankylosis. Int J Physiother Res 2017;5(5):2320-24. Beschikbaar via: https://dx.doi.org/10.16965/ijpr.2017.198. (accessed 19 February 2019)
10. 10.0 10.1 Kale S, Srivastava N, Bagga V, Shetty A. Effectiviteit van langdurige gesuperviseerde en ondersteunde fysiotherapie bij postoperatieve Oral Submucous Fibrosis patiënten. Case reports in tandheelkunde. 2016;2016. Available from:http://dx.doi.org/10.1155/2016/6081905 (accessed 19 February 2019)
11. Kauser MS, Mohammad A. Importance of Physiotherapy in Postoperative TMJ Ankylosis Patients. Arch CranOroFac Sc 2014;1(5):61-62.
12. Allevi F, Battista V, Moneghini L, Biglioli F. Twee typische gevallen van pseudoankylose van de kaak: dezelfde behandeling, verschillende uitkomst. BMJ case reports. 2015 Aug 3;2015:bcr2015210099.
13. Ramadhanty N, Kasim A, Tasman A, Adiantoro S, Drajat D. Behandeling van temporomandibulaire gewrichtsankylose met combinatie van kloofartroplastie chirurgie en fysiotherapie. Padjadjaran Journal of Dentistry. 2016 Mar 31;28(1).