Ist der Laser bei Glaskörpertrübungen abgedeckt?
Lasertherapie von Glaskörpertrübungen war kein Thema, das ich für diese Ausgabe geplant hatte. Wir bekommen jedoch immer wieder Fragen zum YAG-Laser bei Glaskörpertrübungen, sowohl von Netzhautspezialisten als auch von allgemeinen Augenärzten. Sie fragen nach Kodierung, Kostenübernahme und Erstattung. Ich werde diese Bereiche hier besprechen. Beachten Sie, dass die Vitrektomie bei Glaskörpertrübungen, obwohl sie anders kodiert wird, nicht Teil dieser Diskussion ist, aber ein Großteil der Diskussion über die medizinische Notwendigkeit ist relevant.
Kostenübernahme
Die Frage ist: „Wird das von der Versicherung übernommen?“ Leider ist die Antwort nicht so schwarz-weiß. Erstens: Ist der Eingriff medizinisch notwendig? Mit anderen Worten, ist der/die Floater so signifikant, dass er/sie das Sehvermögen einschränkt und/oder die Fähigkeit einer Person, eine Funktion oder Aufgabe auszuführen, behindert? Manchmal ist die Auswirkung signifikant, aber in einem Artikel heißt es: „Glaskörpertrübungen sind fast universell, und die meisten benötigen keine Behandlung. „1
Betrachten Sie die medizinische Notwendigkeit für die Behandlung eines Glaskörpertrübers ähnlich wie ein Chirurg die medizinische Notwendigkeit für eine Kataraktoperation dokumentiert. Der Chirurg dokumentiert, wie der Katarakt die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) beeinflusst oder behindert und dass es eine hohe Wahrscheinlichkeit gibt, dass die Entfernung des Katarakts diese ADLs verbessert oder wiederherstellt. Wir empfehlen unseren Kunden, einen Fragebogen zu verwenden, um den Schweregrad der Floater zu bewerten und spezifische beeinträchtigte ADLs zu dokumentieren. Einen Musterfragebogen finden Sie unter www.corcoranccg.com/products/forms/laser-floater-ellex/.
Staatliche und kommerzielle Kostenträger haben Richtlinien zur eingeschränkten Kostenübernahme veröffentlicht, aber es gibt keine veröffentlichten Richtlinien von irgendwelchen Medicare Administrative Contractors (MAC). Wir haben zwei kommerzielle Policen gefunden, die diese Leistung als nicht abgedeckt betrachten.
Die medizinische Richtlinie von Aetna, YAG-Laser in der Ophthalmologie und andere ausgewählte Indikationen, besagt: „Aetna betrachtet die Nd:YAG-Laser-Vitreolyse als experimentell und in der Erprobung befindlich für die Behandlung von Glaskörperdegenerationen und Glaskörpertrübungen, da ihre Wirksamkeit für diese Indikationen nicht nachgewiesen ist. „2
Florida Blue’s Stellungnahme in ihrer Richtlinie zur Erstattung der Laser-Vitreolyse besagt: „Die Laser-Vitreolyse wird als experimentell oder in der Erprobung befindlich angesehen, für die Behandlung aller anderen Indikationen und insbesondere für Glaskörpertrübungen des Auges, da es in der veröffentlichten, von Experten begutachteten Literatur keine ausreichenden klinischen Beweise für die Wirksamkeit gibt. „3
Zwei zu beachtende Kodes
Wie die Kostenübernahme ist auch die Kodierung nicht schwarz-weiß. Es gibt zwei Codes, die zu berücksichtigen sind:4
67031-Durchtrennung von Glaskörpersträngen, Glaskörperanhaftungen, -folien, -membranen oder -trübungen, Laserchirurgie, ein- oder mehrstufig.
67299-Ungelistete Prozedur, hinteres Segment.
Die Präferenz bei der Einreichung eines Anspruchs ist 67031 und die Vermeidung des nicht gelisteten Codes. Wenn ein Floater abgetrennt wird und auf den Grund des Glaskörpers und aus der Sichtlinie sinkt, gilt wahrscheinlich CPT 67031. Wenn der Floater dagegen „verdampft“, „zerstört“ oder in kleinere Stücke zersplittert ist, würde der nicht aufgeführte Code CPT 67299 gelten. Abtrennung ist der Schlüsselbegriff, der im Merriam-Webster Dictionary als „etwas (z. B. ein Teil) durch oder wie durch Schneiden entfernen“ definiert wird. CPT enthält Anweisungen zur Verwendung eines nicht aufgelisteten Codes, wenn ein spezifischer Code nicht verfügbar ist.
Wenn Sie CPT 67031 verwenden, sollten Sie die Bezeichnung „eine oder mehrere Stufen“ nicht übersehen. Das bedeutet, dass der Chirurg eine Zahlung für den Eingriff erhält, auch wenn dieselbe Laserbehandlung in der postoperativen Phase wiederholt wird.
Nutzung und Erstattung
In Medicare werden diese Verfahren nicht oft durchgeführt. Laut den Daten der bezahlten Medicare-Schadensfälle von 2017 wurde die CPT 67031 5.815 Mal erstattet, während die CPT 67299 160 Mal erstattet wurde. Der nationale Medicare Physician Fee Schedule-Erstattungssatz 2019 für 67031 beträgt 400 $ in der Praxis und 380 $ in einer externen Einrichtung. Relative Value Units (RVUs) sind dem nicht gelisteten Code 67299 nicht zugeordnet, so dass die Erstattung für den Chirurgen von Fall zu Fall festgelegt wird.
Unterm Strich
Es ist wichtig, die medizinische Notwendigkeit einer Laserbehandlung von Glaskörpertrübungen zu berücksichtigen. Ohne signifikante Symptome und/oder eine Beeinträchtigung der Funktion wird sie wahrscheinlich nicht übernommen. Letztendlich ist es die Entscheidung des Arztes, das Problem zu behandeln, aber wenn der Patient darauf besteht und die medizinische Notwendigkeit nicht gegeben ist, sollte man in Erwägung ziehen, eine ABN (Advanced Beneficiary Notice of Coverage) oder eine ähnliche Verzichtserklärung für Nicht-Medicare-Patienten zu verwenden. In diesen Fällen ist der Patient finanziell für die Leistung verantwortlich. Wenn der nicht gelistete Code (67299) verwendet wird, ist es eine gute Idee, eine ABN oder eine Verzichtserklärung zu initiieren, da die Kostenträger die Kostenübernahme für nicht gelistete Leistungen oft erst nach Prüfung der entsprechenden Unterlagen festlegen.
Um ein Dilemma bei der Kostenübernahme von Patienten mit Floatern zu vermeiden, entwickeln Sie einen Prozess, um die medizinische Notwendigkeit zu bewerten und zu dokumentieren, und erstellen Sie eine ABN oder eine Verzichtserklärung, um die Patienten über alle finanziellen Verpflichtungen zu informieren. Achten Sie schließlich auf die subtile Sprache in den Codes; es ist sehr wahrscheinlich, dass 67299 für viele dieser Verfahren verwendet werden wird. RS
1. Karickhoff JR. YAG-Laser bietet sichere Option für Floater. Ocular Surgery News. https://www.healio.com/ophthalmology/retina-vitreous/news/print/ocular-surgery-news/%-4d0d-4231-8613-6d225ab1c4bc%7D/yag-laser-offers-safe-option-for-floaters Updated March 15, 2007. Accessed May 6, 2019.
2. Aetna. Policy Number: 0354. YAG-Laser in der Ophthalmologie: Selected Indications. Zuletzt geprüft am 10.04.2019. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0354.html#dummyLink1. Accessed April 14, 2019.
3. Blue Cross/Blue Shield of Florida. Medical Coverage Guidelines: Laser vitreolysis. Revised May 11, 2014. http://mcgs.bcbsfl.com/MCG?activity=openSearchedDocMcg&imgId=75IW0HRF53QMSGPV4HT. Accessed April 14, 2019.
4. CPT 2019 (CPT/Current Procedural Terminology (Professional Edition). Chicago, IL; American Medical Association; 2019.