Bolle enfisematose contenenti fluido: uno spettro di malattia

DISCUSSIONE

La patogenesi dell’accumulo di fluido nelle bolle enfisematose è controversa. La natura benigna di questa malattia nella maggior parte dei pazienti ha portato Mahler e collaboratori 6, 12 a proporre che il fluido fosse sterile e si sviluppasse come reazione all’infiammazione nel polmone circostante. Questo non era chiaramente il caso in almeno tre dei quattro pazienti che sono stati sottoposti ad aspirazione delle bolle nel presente studio. Tuttavia, tutti questi pazienti avevano sintomi di un’infezione polmonare. Gli autori attuali ritengono che l’ipotesi di Mahler e collaboratori 6, 12 possa essere valida solo per i pazienti asintomatici, anche se non sarà dimostrata fino a quando il liquido delle bolle di tali pazienti non sarà aspirato e analizzato. In assenza di dati pubblicati sul portale di ingresso dei batteri nella bolla, si può ipotizzare che l’infezione provenga dal parenchima polmonare circostante o tramite diffusione ematogena.

I pazienti con bolle enfisematose contenenti fluido si presentano con uno spettro di malattia che varia da un’assenza di sintomi alla presenza di sintomi e un’infezione polmonare grave (cioè temperatura ≥38,3 °C o conta dei WBC ≥15.000 cellule-mm-3). La maggior parte dei pazienti, tuttavia, è sintomatica senza un’infezione grave. La presenza di questo spettro di malattia non è stato descritto in precedenza. Contrariamente ai rapporti precedenti 5, non è stata trovata alcuna correlazione tra la presenza di sintomi di un’infezione e la presenza di un infiltrato nel parenchima che circonda la bolla (p = 0,528).

Alcuni autori hanno raccomandato la broncoscopia per escludere una neoplasia occulta o un’infezione micobatterica mascherata da bolle contenenti liquido 6, 7. I risultati del presente studio sono fortemente contrari a questa raccomandazione.

L’evidenza radiologica dell’esistenza di una bolla prima dell’accumulo di fluido è una conditio sine qua non per la diagnosi di bolle contenenti fluido 4, 6. La sua presenza semplifica notevolmente la gestione del paziente con BPCO che si presenta con un nuovo livello di aria-fluido su una radiografia del torace. Quando non sono disponibili studi radiologici precedenti, la presenza di altre bolle in un paziente con malattia ostruttiva delle vie aeree stabilita, una cavità con pareti sottili e sintomi sproporzionati rispetto alla radiografia del torace, farebbe sospettare questa diagnosi 6, 7.

La gestione medica delle bolle contenenti fluido è stata controversa perché non è chiaro se debba essere dato un antibiotico e, se sì, quale agente dovrebbe essere scelto 5-7. L’assenza di un’associazione tra il trattamento antibiotico e il tempo di risoluzione del livello di fluido lascia poche giustificazioni per l’uso di routine di antibiotici in pazienti asintomatici. L’efficacia degli antibiotici è più difficile da giudicare nei pazienti sintomatici nello studio attuale perché non erano disponibili dati sul tempo di risoluzione dei sintomi o della febbre, che sono marcatori più significativi di recupero rispetto alla risoluzione del livello di aria-fluido. La confusione riguardo all’antibiotico di scelta deriva dall’incertezza sull’eziologia microbiologica di queste infezioni 5-7. L’unica conclusione che si può trarre dai presenti risultati microbiologici è che gli organismi causali possono variare ampiamente e se una rapida risposta clinica con antibiotici empirici non si verifica poi ottenere colture di liquido bulla può essere prudente.

Drenaggio percutaneo di liquido contenente bolle polmonari è stato precedentemente fortemente scoraggiato 5-7. I quattro pazienti che si sono sottoposti a questa procedura hanno tutti sperimentato un rapido miglioramento dei sintomi senza complicazioni procedurali.

Lo studio attuale è limitato dal suo disegno retrospettivo. Un’ampia variazione nella gestione probabilmente esisteva tra i medici curanti. Tuttavia, data l’incidenza molto bassa della condizione, questo era l’unico tipo di disegno di studio fattibile. Anche se i rigidi criteri di inclusione hanno portato ad un campione più piccolo, si è ritenuto che i criteri di inclusione fossero necessari per garantire la qualità dei dati.

In conclusione, i pazienti con bolle contenenti liquido possono presentare una grave infezione polmonare. I dati sugli organismi causali sono limitati e comprendono un ampio spettro di batteri. Sulla base di queste prove limitate, gli autori suggeriscono che le decisioni di gestione siano adattate all’acuità della presentazione. Per i pazienti asintomatici il trattamento antibiotico non sembra essere vantaggioso. I pazienti sintomatici possono beneficiare del trattamento antibiotico, mentre quelli con sintomi gravi, temperatura elevata (≥38,3 °C) e leucocitosi possono beneficiare di un ulteriore drenaggio percutaneo. La broncoscopia non dovrebbe essere eseguita a meno che non ci sia una chiara indicazione di una malignità sottostante, come una massa adiacente alla bulla colpita.