Dipartimento di Urologia

Figura 1. Esempi di TAC che dimostrano piccoli tumori renali rimossi con la nefrectomia parziale robotica

Rimuovendo solo il tumore e non l’intero rene, i pazienti hanno un rischio significativamente inferiore di insufficienza renale in futuro. Questi approcci mininvasivi hanno il vantaggio di una migliore cosmesi, una riduzione del dolore, della perdita di sangue e della degenza ospedaliera, rispetto alla chirurgia aperta convenzionale con tassi di guarigione simili. In pazienti selezionati con tumori più grandi, la nefrectomia parziale può non essere fattibile e quindi può essere necessaria una nefrectomia radicale (cioè completa).

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I nostri chirurghi

Benjamin K. Canales, MD, MPH
Professore associato
Dipartimento di Urologia
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Padraic O’Malley, MSc, MD, FRCSC
Professore Assistente
Dipartimento di Urologia
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L’intervento

La nefrectomia parziale laparoscopica e robotica richiede che i pazienti siano sottoposti ad anestesia generale. Mentre il tempo operativo varia da un individuo all’altro, la durata media dell’operazione è di circa 3-4 ore.

Durante la nefrectomia parziale laparoscopica, vengono praticate da 3 a 5 piccole incisioni (< 1cm) nell’addome (Figura 2), che permettono al chirurgo di inserire un telescopio (chiamato laparoscopio) e strumenti chirurgici manuali nell’addome attraverso portali chiamati trocar.

Figura 2. La configurazione del trocar per la nefrectomia parziale laparoscopica e robotica (per gentile concessione di Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

Il laparoscopio consente un ingrandimento 10X del campo operatorio, permettendo al chirurgo di eseguire la procedura chirurgica con una migliore visualizzazione e senza mettere le mani nella cavità addominale. L’addome è riempito di gas di anidride carbonica per creare uno spazio di lavoro più ampio per il chirurgo per realizzare l’operazione. Questo gas viene poi evacuato dall’addome al termine dell’operazione.

Con la tecnica robotica, il sistema chirurgico robotico da Vinci S viene assemblato ai trocar prima di iniziare l’operazione (Figura 3).

Figura 3. Il robot da Vinci assemblato ai trocar operativi (per gentile concessione di Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

Con il chirurgo seduto a pochi metri di distanza alla console operativa, la strumentazione robotica è controllata dal chirurgo in tempo reale con una scalatura del movimento altamente precisa (Figura 4).

Figura 4. Configurazione della sala operatoria per la nefrectomia parziale robotica sinistra (per gentile concessione di Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

Il chirurgo controlla 2-3 strumenti robotici multi articolati per eseguire i compiti di dissezione, cauterizzazione, taglio e sutura (Figura 5).

Figura 5. Gli strumenti robotici multi articolati permettono al chirurgo di operare all’interno del corpo con la stessa facilità delle piccole mani umane.

Inoltre, il chirurgo controlla una lente stereoscopica che fornisce un’immagine tridimensionale ad alta definizione dell’anatomia. Il rene interessato viene quindi sezionato ed esposto. Il tumore viene quindi localizzato e visualizzato in tempo reale all’interno del rene con l’uso di una sonda a ultrasuoni laparoscopica. Questa ecografia permette di delineare con precisione i confini del tumore all’interno del rene e di pianificare la linea corretta di escissione per rimuovere completamente la massa. L’afflusso di sangue al rene viene temporaneamente bloccato per ridurre al minimo la perdita di sangue durante l’escissione del tumore. Il tumore, il grasso circostante e un bordo del rene sano vengono asportati insieme a tutti i linfonodi circostanti visibili. Una volta che il tumore viene asportato dal rene, viene immediatamente collocato in un sacco di plastica che viene poi rimosso intatto alla fine dell’operazione attraverso un’estensione di uno dei siti di incisione addominale esistenti. Il difetto del rene viene poi chiuso con suture e colla chirurgica e viene ripristinato l’apporto di sangue al rene. Un piccolo drenaggio viene lasciato alla fine della procedura, uscendo da una delle incisioni del buco della serratura. Infine, la massa viene rimossa dall’addome attraverso il sacco di plastica di intrappolamento e le incisioni cutanee vengono chiuse utilizzando tecniche di chirurgia plastica per ridurre al minimo le cicatrici.

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Slideshow

Quella che segue è una presentazione di una serie di disegni schematici per aiutare i pazienti a comprendere meglio le fasi della prostatectomia robotica con risparmio dei nervi.

Video completo della procedura

Clicca sui singoli passi sotto

1. Rimozione del grasso sovrastante la massa renale
2. Ultrasuoni della massa renale
3. Delimitazione del margine della massa renale
4. Escissione della Massa Renale
5. Intrappolamento del campione
6. Cauterizzazione e chiusura suturata del difetto renale
7. Rimuovere il clamp dall Arteria
8. Drenaggio

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Risultati

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Rischi potenziali e complicazioni

Come per ogni intervento chirurgico importante, le complicazioni, anche se rare, possono verificarsi con la nefrectomia parziale laparoscopica e robotica. I rischi potenziali e le complicazioni di questa operazione includono, ma non si limitano a quanto segue:

• Sanguinamento: La perdita di sangue durante questa procedura è tipicamente inferiore a 100 cc con la rara necessità di una trasfusione di sangue (<2% dei pazienti). Se siete interessati ad una trasfusione di sangue autologo (donare il proprio sangue) prima dell’intervento, dovete informare il vostro chirurgo. Questo può essere organizzato localmente a Gainesville, FL presso il Civitan Regional Blood center o presso la vostra Croce Rossa locale.
• Infezione: Anche se ai pazienti vengono somministrati antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa immediatamente prima dell’intervento, le infezioni del tratto urinario e le incisioni cutanee possono ancora verificarsi, ma sono rare. Se si sviluppa qualsiasi segno o sintomo di infezione dopo l’intervento (febbre, drenaggio o arrossamento intorno alle incisioni, frequenza urinaria/disagio, e/o dolore) si prega di contattarci immediatamente.
• Perdita di urina: Quando si esegue una nefrectomia parziale per tumori grandi o profondi, il sistema di raccolta che drena l’urina del rene può essere penetrato durante l’escissione chirurgica della massa. Anche se il difetto nel sistema di raccolta viene chiuso con suture, può verificarsi una piccola perdita di urina da questo sito nell’area circostante del rene. Nel raro caso di una grande perdita di urina, può essere necessario uno stent ureterale e/o un catetere uretrale per consentire la risoluzione spontanea della perdita.
• Lesione di organi/tessuti adiacenti: Anche se non è comune, gli organi e i tessuti adiacenti possono essere danneggiati a seguito dell’intervento chirurgico. Questo include il colon, l’intestino, le strutture vascolari, i nervi, i muscoli, la milza, il fegato, il pancreas e la cistifellea. Se si verifica una lesione alla cavità polmonare, può essere necessario un piccolo tubo toracico per evacuare l’aria, il sangue e il liquido intorno al polmone, permettendo così al polmone di espandersi e funzionare correttamente. In rare occasioni, può essere necessario un ulteriore intervento chirurgico per affrontare lesioni inaspettate agli organi adiacenti.
• Rimozione completa del rene: In casi molto rari, possono verificarsi circostanze che portano il chirurgo a rimuovere l’intero rene. Queste circostanze includono un’eccessiva emorragia o un tumore che appare più grande o più invasivo di quanto non fosse previsto nei test di imaging preoperatori. In questi casi, il rene può generalmente essere rimosso in modo sicuro con la laparoscopia e spesso non richiede la conversione a un intervento a cielo aperto.
• Ernia incisionale: A causa delle piccole incisioni laparoscopiche, le ernie in questi siti si verificano raramente. Inoltre, le incisioni più grandi vengono chiuse accuratamente prima del completamento dell’intervento per ridurre al minimo il rischio di ernie.
• Conversione alla chirurgia aperta: Nel raro caso di complicazioni o a causa della difficoltà di dissezione per mezzo della laparoscopia o della chirurgia robotica, la conversione alla chirurgia aperta è talvolta necessaria. Questo potrebbe comportare un’incisione standard a cielo aperto più grande e possibilmente un periodo di recupero più lungo.

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Cosa aspettarsi dopo l’intervento

Dopo un periodo di recupero nella Recovery Room, sarete trasportati nella vostra stanza d’ospedale quando sarete coscienti e i vostri segni vitali saranno stabili.

• Dolore postoperatorio: Anche se la maggior parte dei pazienti nei primi giorni dopo l’intervento sperimentano un lieve dolore nei siti di incisione, questo è generalmente ben controllato dall’uso di farmaci antidolorifici per via endovenosa, una pompa per anestesia controllata dal paziente, o farmaci antidolorifici orali forniti dal vostro infermiere. Si può sperimentare qualche piccolo dolore transitorio alla spalla (1-2 giorni) legato al gas di anidride carbonica utilizzato per gonfiare l’addome durante la chirurgia laparoscopica o robotica.
• Nausea: La nausea può verificarsi dopo qualsiasi intervento chirurgico, in particolare quelle procedure che richiedono l’anestesia generale. Questo è di solito transitorio e controllato da farmaci che possono essere somministrati al bisogno dal vostro infermiere.
• Catetere urinario: Un catetere urinario (chiamato anche catetere di Foley) viene posizionato per drenare la vescica al momento dell’intervento chirurgico mentre si dorme. Questo serve a monitorare la produzione di urina durante il primo giorno o giù di lì dopo l’intervento. Questo viene generalmente rimosso dall’infermiera una volta che lei cammina comodamente il primo giorno post-operatorio. Non è raro avere urine con tracce di sangue per alcuni giorni dopo l’intervento mentre il catetere è in posizione.
• Drenaggio laterale: Un piccolo tubo trasparente o drenaggio sarà posizionato durante l’intervento chirurgico e uscirà dal lato del fianco. L’uscita del drenaggio apparirà sporca di sangue ma dovrebbe essere minima. Il drenaggio serve principalmente per identificare qualsiasi sanguinamento eccessivo o una perdita di urina dal sito della nefrectomia parziale. Il drenaggio viene in genere rimosso il giorno in cui si viene dimessi dall’ospedale se l’uscita rimane bassa.
• Dieta: La vostra dieta sarà avanzata lentamente dopo l’intervento chirurgico da liquidi a solidi come tollerato. Spesso l’appetito sarà scarso fino a una settimana dopo l’intervento. Inoltre, la vostra funzione intestinale è spesso fiacca a causa degli effetti della chirurgia e dell’anestesia generale. È per queste due ragioni che raccomandiamo di prendere solo piccole quantità di liquidi per bocca in qualsiasi momento fino a quando si inizia a passare il flatus e l’appetito ritorna. Nel frattempo, il suo catetere endovenoso fornirà l’idratazione necessaria al suo corpo mentre la sua assunzione orale migliora.
• Affaticamento: La fatica è abbastanza comune dopo l’intervento chirurgico e dovrebbe diminuire in poche settimane dopo l’intervento.
• Spirometria Incentivante: Ci si aspetta che facciate alcuni esercizi di respirazione molto semplici per aiutare a prevenire le infezioni respiratorie attraverso l’uso di un dispositivo di spirometria incentivante (questi esercizi vi saranno spiegati dal personale infermieristico durante la vostra permanenza in ospedale). La tosse e la respirazione profonda sono una parte importante del suo recupero e aiutano a prevenire la polmonite e altre complicazioni polmonari.
• Ambulazione: La sera dell’intervento è molto importante alzarsi dal letto e iniziare a camminare con la supervisione del vostro infermiere o membro della famiglia per aiutare a prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle gambe. Ci si può anche aspettare di avere SCD (dispositivi di compressione sequenziale) avvolti intorno alla parte inferiore delle gambe e alla zona del polpaccio per prevenire la formazione di coaguli di sangue chiamati trombosi venosa profonda nelle gambe. Nei giorni che seguono l’intervento, si consiglia ai pazienti di camminare almeno 6 volte al giorno nei corridoi. Questo serve a ridurre ulteriormente il cambiamento della trombosi venosa profonda e ad accelerare il ritorno della funzione intestinale.
• Stitichezza/Crampi al gas: Si può avere un intestino pigro per diversi giorni dopo l’intervento come risultato dell’anestesia. Supposte e addolcitori di feci sono di solito dati per aiutare con questo problema. Anche l’assunzione di un cucchiaino di olio minerale al giorno a casa aiuterà a prevenire la stitichezza. Gli antidolorifici narcotici possono anche causare costipazione e quindi i pazienti sono incoraggiati a sospendere qualsiasi antidolorifico narcotico appena dopo l’intervento chirurgico, se tollerato.
• Degenza in ospedale: La durata della degenza ospedaliera dopo la nefrectomia parziale laparoscopica e robotica è generalmente di 1-2 giorni.

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Cosa aspettarsi dopo la dimissione dall’ospedale

• Controllo del dolore: Per la maggior parte dei pazienti, uno o due giorni di antidolorifici narcotici per via orale possono essere necessari, dopo di che il Tylenol extra forte è solitamente sufficiente per gestire il dolore. Di nuovo, i narcotici dovrebbero essere ridotti al minimo per evitare costipazione e sovradosaggio.
• Fare la doccia: I pazienti possono fare la doccia immediatamente dopo la dimissione dall’ospedale permettendo alle loro incisioni di bagnarsi. Una volta fuori dalla doccia, asciugare i siti di incisione ed evitare creme o lozioni pesanti. Vasche da bagno o vasche calde nelle prime 2 settimane sono sconsigliate in quanto ciò consente un’immersione prolungata delle incisioni e aumenta il rischio di infezione. Le suture sotto la pelle si dissolveranno in 4-6 settimane.
• Attività: Camminare 6 volte al giorno per le prime due settimane dopo l’intervento su una superficie piana è fortemente incoraggiato in quanto la prolungata posizione seduta o sdraiata può aumentare il rischio di polmonite e trombosi venosa profonda. È consentito salire le scale. Nessun sollevamento pesante o sforzo fino a 4 settimane dopo l’intervento. I pazienti possono iniziare a guidare una volta che hanno smesso di assumere antidolorifici narcotici e hanno una gamma completa di movimento in vita. La maggior parte dei pazienti può tornare alla piena attività, compreso il lavoro, in media 3-4 settimane dopo l’intervento.
• Dieta: I pazienti possono riprendere una dieta regolare una volta che iniziano a passare il flatus e il loro appetito migliora.
• Appuntamento di follow-up: I pazienti sono abitualmente programmati per il loro primo appuntamento post-operatorio nella clinica urologica circa un mese dopo l’intervento. Per confermare la data e l’ora dell’appuntamento potete chiamare la UF & Shands Medical Plaza Urology Clinic al 352.265.8240.
• Risultati della patologia: I risultati patologici dell’intervento sono solitamente disponibili entro una settimana circa dall’intervento. Contattare UF & Shands Medical Plaza Urology Clinic al 352.265.8240 per ottenere i risultati per telefono. È inoltre possibile richiedere una copia del referto patologico attraverso il Dipartimento di Cartelle Mediche al 352.265.0131.

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Domande frequenti (FAQ)

Qual è il vantaggio della nefrectomia parziale laparoscopica e robotica rispetto alla chirurgia aperta?

• Queste tecniche laparoscopiche minimamente invasive sono state eseguite di routine dal 1992 e si sono tradotte in un beneficio significativo per i pazienti, tra cui una ridotta perdita di sangue e trasfusioni, dolore ridotto, degenze ospedaliere più brevi, migliore cosmesi e un recupero più rapido rispetto alla chirurgia aperta. Mentre la chirurgia aperta richiede una grande incisione addominale o sul fianco, gli approcci minimamente invasivi comportano 3-5 incisioni a buco della serratura nell’addome. I risultati pubblicati della nefrectomia parziale laparoscopica e robotica dimostrano tassi di cura comparabili alla nefrectomia parziale aperta.

Ci sono potenziali svantaggi?

• La maggior parte dei pazienti con tumori renali candidati alla chirurgia aperta sono anche eccellenti candidati per un approccio laparoscopico o robotico. Questi approcci minimamente invasivi sono diventati lo standard di cura per la maggior parte dei tumori renali. In generale, non ci sono particolari svantaggi; tuttavia, alcune situazioni possono dettare la necessità di un intervento a cielo aperto (vedi sotto).

Quali pazienti non sono buoni candidati per la nefrectomia parziale laparoscopica e robotica?

• I pazienti con tumori molto grandi o con tumori che invadono strutture circostanti (ad esempio vena cava, fegato o intestino) possono essere meglio serviti da un approccio aperto a causa dell’estensione e della necessità di resezione degli organi adiacenti. Condizioni mediche come gravi malattie polmonari e cardiache possono non essere in grado di tollerare un approccio laparoscopico o robotico.

Qual è la differenza tra un approccio laparoscopico e robotico?

• Entrambi sono approcci laparoscopici e la scelta dell’approccio è una questione di preferenze del chirurgo. I tempi operativi, la perdita di sangue e la permanenza in ospedale sono simili tra una tecnica laparoscopica pura e una robotica. Queste procedure vengono eseguite gonfiando l’addome con gas di anidride carbonica e posizionando una lente laparoscopica applicata a una telecamera ad alta definizione nell’addome per visualizzare gli organi interni. La chirurgia laparoscopica convenzionale prevede l’uso di strumenti manuali, mentre la chirurgia robotica prevede l’uso di un sofisticato dispositivo robotico (chiamato da Vinci S Surgical Robotic System) con strumentazione da polso per consentire al chirurgo di sezionare all’interno dell’addome mentre controlla questi strumenti esternamente da una console del chirurgo.

Cosa succede se sorgono complicazioni ed è necessaria la conversione alla chirurgia aperta?

• Anche se estremamente rara, la conversione alla chirurgia aperta può essere richiesta se si incontrano difficoltà nella dissezione durante l’approccio laparoscopico. I nostri chirurghi sono addestrati in approcci chirurgici aperti così come in laparoscopia e quindi sono ben equipaggiati per completare l’intervento in modo aperto se necessario.

Qual è il tasso di successo complessivo della nefrectomia parziale laparoscopica e robotica?

• Il tasso di successo nella rimozione completa del tumore al rene è simile agli approcci chirurgici aperti. La prognosi della sopravvivenza libera dal cancro si basa sul grado, sullo stadio e sul tipo particolare di tumore e sarà discussa con lei dal suo chirurgo dopo l’intervento durante la revisione del referto patologico.

Avrò bisogno di ulteriori trattamenti come radiazioni o chemioterapia dopo l’intervento?

• Per i pazienti con tumori piccoli, rilevati incidentalmente su TAC o RM, la prognosi rimane eccellente poiché la maggior parte viene curata con la sola chirurgia. Raramente, i pazienti hanno tumori grandi e invasivi che possono richiedere un trattamento adiuvante con terapie mediche come l’interleuchina-2, l’interferone alfa o gli inibitori della tirosin-chinasi. Questi verrebbero somministrati sotto la consulenza di un oncologo medico. Attualmente non c’è utilità per le radiazioni o la chemioterapia.

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