La gravidanza può alterare la funzione del fegato

CAMBRIDGE, MD. – Il fegato è un organo dinamico durante la gravidanza, e i cambiamenti fisiologici standard possono imitare la malattia epatica indotta dalla gravidanza.

La sfida clinica di distinguere il fegato normale da quello anormale durante la gravidanza è stata affrontata da Ayman Koteish, M.D., della Johns Hopkins University, Baltimora.

Per esempio, un clinico può rilevare angiomi a ragno ed eritema palmare, che sono associati a malattie epatiche, durante un esame fisico di una donna incinta, ma questi segni sono da aspettarsi in gravidanza e non indicano una malattia epatica. Questi due segni sono pensati per derivare da uno stato di estrogeni elevati, ha detto.

D’altra parte, un fegato palpabile in gravidanza, soprattutto in tarda gravidanza, non è da ignorare, ha detto in un aggiornamento epatobiliare sponsorizzato dall’università.

I risultati di laboratorio durante la gravidanza mostrano comunemente diminuzioni di albumina di 1 g/dL. La fosfatasi alcalina può aumentare a livelli da due a quattro volte il normale, e gli aumenti degli acidi biliari totali a 11 μmol/L o meno sono comuni. I livelli di alanina aminotransferasi (ALT) e di aspartato aminotransferasi (AST) possono aumentare un po’, ma rimangono nel range di normalità.

Hyperemesis gravidarum

La nausea e il vomito che caratterizzano questa condizione nel 2% delle donne incinte possono portare a disidratazione e malnutrizione. Alcune donne sviluppano un ipertiroidismo transitorio che alla fine migliora con la risoluzione dell’iperemesi gravidica.

L’istologia del fegato non è necessaria per diagnosticare la condizione, ma i livelli di AST e ALT possono essere aumentati a meno di tre volte i valori normali e la bilirubina può essere leggermente elevata. I medici normalmente danno un trattamento di supporto, compresi gli antiemetici come le fenotiazine o gli antagonisti 5-HT3 come l’ondansetron; il desametasone può essere usato per i casi gravi.

Preeclampsia ed eclampsia

Circa il 25% delle pazienti con preeclampsia e il 90% di quelle con eclampsia avranno valori AST e ALT ovunque da 5 a 100 volte la norma e un livello di bilirubina inferiore a 5 μmol/L. L’ittero, se presente, è di solito lieve; non sarà clinicamente evidente se il livello di bilirubina è inferiore a 3 μmol/L, ha sottolineato il dottor Koteish.

Sindrome HELLP

Questa è la forma più grave di preeclampsia, che consiste in emolisi, enzimi epatici elevati e piastrine basse. La maggior parte delle donne (80%) che sperimentano la HELLP la sviluppano durante il terzo trimestre, ma il 15% ha la condizione prima della 27° settimana. Proteinuria e ipertensione si sviluppano fino all’85% dei pazienti. Una biopsia epatica non è necessaria per fare la diagnosi.

Il deterioramento dei pazienti con HELLP è imprevedibile e può includere ematoma subcapsulare, infarto, insufficienza renale, morte materna nell’1%-3% dei pazienti, prematurità o ritardo di crescita intrauterina in circa un terzo dei feti e tassi di mortalità perinatale del 7%-60%.

I pazienti con la sindrome HELLP hanno bisogno di un “parto rapido”, ha detto il dottor Koteish. Il parto elimina qualsiasi disfunzione epatica fetale o trombocitopenia, così come la disfunzione epatica cronica materna. La maggior parte delle pazienti si riprende entro 72 ore dopo il parto, ma il 4%-27% può avere una recidiva della sindrome nelle gravidanze future.

Colestasi intraepatica della gravidanza

L’ICP si presenta nella seconda metà della gravidanza, con un prurito intrattabile che peggiora di notte sui palmi e sulle suole, senza reperti cutanei specifici tranne i graffi.

Il tasso di ICP è solo 0,5%-1,5% negli Stati Uniti e in Europa, ma arriva al 15% in Cile. Tra il 45% e il 70% delle donne con ICP hanno una recidiva nelle gravidanze future. Hanno una predisposizione a sviluppare calcoli di colesterolo. Le donne che hanno avuto una colecistectomia o gravidanze multiple sono a più alto rischio di ICP.

La diagnosi di ICP è di solito fatta con un livello sierico di acido biliare superiore a 11 μmol/L e un alto livello di bilirubina in circa il 20% dei pazienti. Il rapporto tra l’acido colico e l’acido chenodeossicolico è stato segnalato come significativamente più alto nelle gravidanze con ICP che nelle gravidanze normali (4 a 1 contro 1,5 a 1). Le biopsie epatiche non sono giustificate per ottenere la diagnosi perché non seguono sequele nel fegato, e la condizione generalmente dura fino al parto ed è reversibile.

“Se il prurito dura oltre 2 settimane dopo il parto, una diagnosi alternativa come la colangite sclerosante primaria o la cirrosi biliare primaria dovrebbe essere presa in considerazione”, consiglia il dottor Koteish.

Per il trattamento dell’ICP, l’acido ursodeossicolico a 10-15 mg/kg al giorno ha dimostrato di essere sicuro ed efficace; 20-25 mg/kg al giorno possono essere più efficaci, ha notato.

Fegato grasso acuto della gravidanza

Questo tipo di disfunzione epatica si sviluppa solo in 1 su 7.000-16.000 donne incinte, ma comporta una mortalità materna del 70% e una mortalità fetale del 90% a causa di insufficienza epatica acuta e coagulopatia. Di solito colpisce tra le 30 e le 38 settimane, circa la metà delle volte insieme alla preeclampsia. In generale, l’ipertensione è assente, e c’è un tempo di protrombina prolungato e un fibrinogeno basso.