La riservatezza e le sue eccezioni

Mantenere la riservatezza sia dell’esistenza che del contenuto condiviso all’interno della psicoterapia è uno dei fondamenti della relazione di psicoterapia. In effetti, questa è stata una caratteristica essenziale di tutte le relazioni di assistenza sanitaria che risale al quinto secolo a.C. come articolato nel giuramento di Ippocrate:

Qualunque cosa io veda o senta nella vita dei miei pazienti, sia in connessione con la mia pratica professionale o meno, che non dovrebbe essere detta all’esterno, io la terrò segreta, come considerando tutte queste cose come private. (NIH, 2015, par. 10)

Una parte significativa del pubblico in generale considera molto importante la riservatezza nelle relazioni sanitarie. Nella loro indagine sui membri del pubblico, Miller e Thelen (1986) hanno trovato che il 96% degli intervistati voleva essere informato sulla riservatezza fin dall’inizio del rapporto professionale, con il 74% che riportava l’opinione che non ci dovrebbero essere eccezioni alla riservatezza nel rapporto di psicoterapia. Infatti, il 69% ha riferito l’errata convinzione che tutto ciò che viene condiviso con uno psicologo nel contesto della psicoterapia è completamente riservato. Questi risultati illustrano sia le aspettative generali che la confusione sulla confidenzialità che i nostri clienti possono avere quando si presentano per il trattamento.

È ampiamente compreso che la promessa di confidenzialità è essenziale per i clienti per sperimentare il comfort e la sicurezza necessari per rivelare le loro informazioni personali e private liberamente in modo che possano ricevere l’assistenza necessaria (Younggren & Harris, 2008). Se non esistesse una tale garanzia, è probabile che molti individui non cercherebbero i necessari servizi di trattamento della salute mentale. Chiaramente, questo non è nell’interesse di quegli individui o della società.

Il ruolo vitale che la riservatezza gioca nel processo di psicoterapia è stato evidenziato nella sentenza Jaffe contro Redmond (1996), che afferma in parte:

Una psicoterapia efficace, al contrario, dipende da un’atmosfera di confidenza e fiducia in cui il paziente è disposto a fare una rivelazione franca e completa di fatti, emozioni, ricordi e paure. A causa della natura sensibile dei problemi per i quali gli individui consultano gli psicoterapeuti, la divulgazione di comunicazioni riservate fatte durante le sessioni di consulenza può causare imbarazzo o disgrazia. Per questo motivo, la semplice possibilità di divulgazione può impedire lo sviluppo della relazione confidenziale necessaria per un trattamento di successo. (par. 13)

Tuttavia, allo stesso tempo, si comprende che gli psicoterapeuti mantengono obblighi sia verso i loro clienti che verso la società in generale. Infatti, in virtù dell’essere autorizzati a praticare la salute mentale, la legislatura sanzionatoria ha creato alcune ampie responsabilità che il professionista mantiene, che spesso vanno oltre i desideri, i bisogni o i desideri dei propri clienti.

Eccezioni alla riservatezza

Gli stati hanno ampie responsabilità verso i loro cittadini. Le legislazioni e gli studiosi di etica e di diritto hanno lottato per determinare il giusto equilibrio tra le promesse di riservatezza ai clienti e la necessità di proteggere i cittadini della giurisdizione dai danni. Tutte le giurisdizioni che rilasciano licenze negli Stati Uniti hanno leggi che pongono limiti alla riservatezza delle informazioni rilevanti per proteggere alcuni individui vulnerabili dal danno (Werth, Welfel, & Benjamin, 2009). Gli esempi includono i requisiti di segnalazione obbligatoria per il sospetto di abuso e trascuratezza dei minori e i requisiti di segnalazione obbligatoria per il sospetto di abuso e trascuratezza (e in alcune giurisdizioni, sfruttamento e auto-negligenza) degli anziani o, se definiti in modo più ampio, degli adulti vulnerabili.

Queste eccezioni alla riservatezza rappresentano gli sforzi per trovare un equilibrio tra la conservazione della riservatezza all’interno della relazione di psicoterapia e la necessità di proteggere gli individui vulnerabili dal danno. L’attenzione alla prevenzione del danno è un elemento essenziale; la maggior parte dei professionisti della salute mentale non sono tenuti a riferire attività criminali passate in quanto non rappresentano una minaccia di danno futuro per i membri del pubblico.

Complessità e malintesi

Purtroppo, la miriade di leggi, regolamenti e sentenze legali dei tribunali hanno creato confusione per gli psicoterapeuti su cosa è riservato, quali sono le nostre responsabilità, quando possiamo violare la riservatezza, quando dobbiamo violarla e quali azioni specifiche dobbiamo prendere in queste situazioni. Kampf, McSherry, Thomas e Abrahams (2008) hanno intervistato gli psicologi e hanno scoperto che spesso non erano chiari riguardo alle loro specifiche responsabilità legali ed etiche e alle aspettative per la violazione della riservatezza. Le sfide alla comprensione dei propri obblighi includono leggi e regolamenti molto complessi e spesso contraddittori, definizioni poco chiare di “pericolosità” e la necessità di una guida pratica nella pratica clinica. In uno studio simile, Pabian, Welfel e Beebe (2009) hanno scoperto che il 76,4% degli psicologi intervistati “erano male informati sulle loro leggi statali, credendo di avere il dovere legale di avvertire quando non è così, o assumendo che l’avvertimento fosse la loro unica opzione legale quando erano permesse altre azioni protettive meno dannose per la privacy del cliente” (p. 8). In breve, molti professionisti della salute mentale possono non comprendere i loro obblighi etici e legali per quanto riguarda le eccezioni alla riservatezza e i requisiti di segnalazione obbligatoria.

Pericolosità e il dovere di avvertire e proteggere

Il dovere di avvertire e proteggere terze parti identificate dal danno dei propri clienti è una sfida chiave per la riservatezza in psicoterapia. La storica sentenza di Tarasoff v. Regents of the University of California (1974/1976), sebbene tecnicamente vincolante solo nello Stato della California, ha avuto implicazioni di vasta portata in tutta la nazione, stabilendo lo standard legale in molti stati (Corey, Corey, & Callahan, 2007). Tuttavia, le leggi variano da stato a stato e si consiglia agli psicoterapeuti di conoscere bene i requisiti legali nella loro giurisdizione.

Werth, Welfel, e Benjamin (2009) forniscono un elenco completo dei requisiti legali in ogni giurisdizione. È interessante notare che alcune giurisdizioni hanno uno statuto del dovere di avvertire, alcune hanno uno statuto del dovere di riferire, alcune hanno uno statuto del dovere di avvertire e proteggere, altre possono avere statuti del dovere di avvertire, proteggere o trattare, e alcune possono non avere nessuno dei precedenti.

In Maryland, per esempio, gli operatori sanitari autorizzati il cui cliente fa una minaccia di “infliggere lesioni fisiche imminenti a una vittima specifica o a un gruppo di vittime” hanno il dovere di avvertire, proteggere o trattare (Courts and Judicial Proceedings Article, §509, b). Questo significa che l’operatore sanitario cercherà prima di tutto di affrontare questa minaccia attraverso il trattamento, come attraverso l’impegno civile o altre forme di trattamento che impediscono il verificarsi del danno previsto (e quindi alleviando la necessità di avvertire e proteggere). Ma, se il trattamento non ha successo o non è possibile, allora l’operatore sanitario deve sia proteggere (notificare alla polizia la natura della minaccia e l’identità delle persone coinvolte) che avvertire (fare un ragionevole sforzo in buona fede per avvertire la vittima prevista della minaccia).

Al contrario, in Texas, la Corte Suprema del Texas ha stabilito nel 1999 che gli operatori sanitari in quello stato non hanno il dovere di avvertire e proteggere (Thapar v. Zezulka, 1999). Come spiegano Barbee, Combs, Ekleberry e Villalobos (2007), la Corte Suprema del Texas ha deciso specificamente di non “violare i vari statuti statali di riservatezza emanati dalla legislatura del Texas che regolano i professionisti della salute mentale” (p. 19). Così, in Texas, uno psicoterapeuta che agisce in base al dovere di avvertire e/o proteggere quando un cliente esprime l’intenzione di danneggiare un altro individuo, violerebbe la legge del Texas e si metterebbe a grande rischio legale.

Le molte sfide che possono sorgere da questo ambiente normativo in Texas sono state illustrate in modo toccante nel 2001 nel caso di Andrea Yates, una donna che ha ucciso i suoi cinque figli affogandoli sistematicamente in una vasca da bagno (Walsh, 2002). Prima di questi omicidi, la Yates fu curata da diversi professionisti della salute in Texas su base ambulatoriale e ricevette anche un trattamento in ospedale, dove le fu diagnosticata e curata la psicosi e la depressione post-partum (Walsh, 2002). Eppure, a causa delle loro specifiche leggi statali, questi professionisti della salute non erano legalmente obbligati o autorizzati a violare la riservatezza in un modo che avrebbe potuto evitare questa tragedia.

Le sfide attuali nell’attuazione del dovere di avvertire e proteggere

Attualmente esiste una grande variabilità nel modo in cui viene definita la pericolosità e quali azioni specifiche dovrebbero essere intraprese per soddisfare gli obblighi dei professionisti della salute negli statuti dei vari stati (Bersoff, 2014; Zachariades & Cabrera, 2012). La mancanza di una guida chiara in queste aree può rendere impegnativo per gli psicoterapeuti sapere quando il dovere di avvertire e proteggere esiste e quando lo fa, proprio come attuarlo. Molti professionisti della salute trovano informazioni contrastanti tra gli statuti, le sentenze legali, gli obblighi etici, e la loro comprensione di quali siano i loro doveri e obblighi.

Inoltre, alcuni commentatori sottolineano che una volta che un avvertimento viene dato ad una vittima designata, non ci può essere alcun follow-up o assistenza aggiuntiva fornita. Come Weinstock et al. (2006) sottolineano, una volta che una vittima designata è stata avvertita, può effettivamente “infiammare la situazione” e aumentare la probabilità di pericolo perché non c’è molto che una vittima possa fare a meno che la minaccia sia immediata (p. 528). Gli psicoterapeuti possono anche avere la preoccupazione che quando violano la riservatezza per avvertire e proteggere, possono danneggiare la relazione di psicoterapia violando la fiducia del loro cliente, causando eventualmente maggiori difficoltà (Carlson, Friedman, & Riggert, 1987).

Inoltre, pochissima formazione viene offerta ai professionisti della salute mentale sui requisiti legali della loro giurisdizione e su come implementarli efficacemente. Per esempio, è necessaria una guida su qualsiasi soglia richiesta per la pericolosità e il probabile danno che richiede un’azione, come definire e determinare se una minaccia è imminente, quanto velocemente lo psicoterapeuta deve intraprendere le azioni richieste quando viene a conoscenza di una minaccia, e quanta latitudine è consentita allo psicoterapeuta nell’esercitare il proprio giudizio in ciascuna di queste aree.

Negli ultimi anni, la questione di ciò che costituisce danno è venuta alla ribalta. Per esempio, gli psicoterapeuti dovrebbero agire sul dovere di avvertire e proteggere con un cliente che è sieropositivo o soffre di AIDS e che rivela l’intenzione di avere rapporti sessuali non protetti con un altro individuo (Huprich, Fuller, & Schneider, 2003)? Allo stesso modo, quali azioni può e deve intraprendere uno psicoterapeuta riguardo a un cliente compromesso (ad esempio, sostanze, acuità visiva limitata, ecc.) che lascia l’ufficio dello psicoterapeuta, sapendo che lei o lui ha una ridotta capacità di guidare in sicurezza un’automobile? Queste, tra le numerose altre circostanze correlate, possono sollevare una serie di dilemmi per gli psicoterapeuti che stanno cercando di adempiere ai loro obblighi legali ed etici.

Raccomandazioni per gli psicoterapeuti

Conoscere le leggi e i regolamenti nella vostra giurisdizione. Assicuratevi di rivederli sul sito web del vostro consiglio di licenza e rimanete aggiornati sulla letteratura relativa alla loro implementazione nella vostra giurisdizione.
Diventate consapevoli della predizione della pericolosità attraverso la formazione continua, le attività di educazione continua, e la lettura della letteratura pertinente. Quando indicato, condurre valutazioni cliniche continue dei clienti che siano coerenti con gli standard prevalenti della pratica professionale.
Quando non siete sicuri della vostra valutazione di un cliente, o dei vostri obblighi secondo la legge, consultate i colleghi competenti, compresi gli esperti legali nella vostra giurisdizione.
Assicuratevi di affrontare tutte le eccezioni alla confidenzialità con i vostri clienti e assicuratevi che capiscano queste eccezioni e i vostri obblighi in ciascuna di queste circostanze attraverso il processo di consenso informato in corso.
Prima di violare la confidenzialità, esaurite tutte le altre opzioni per affrontare la pericolosità come un piano di trattamento modificato, per includere la possibilità di impegno civile.
Quando gli obblighi non sono immediatamente evidenti, impegnarsi in un processo decisionale ponderato e completo prima di agire (vedi per esempio quello sviluppato da Chenneville, 2000).
Promuovere l’offerta di formazione continua nella vostra giurisdizione da parte di esperti per aiutare a sviluppare e mantenere la vostra competenza in questa importante area della pratica.
Se siete preoccupati per le leggi della vostra giurisdizione, diventate un sostenitore attivo nel processo legislativo, ad esempio attraverso il coinvolgimento nel Practice Directorate dell’American Psychological Association e nella vostra associazione psicologica statale, provinciale o territoriale.