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Discussione

Anomalie vascolari o modifiche patologiche delle principali arterie dell’addome superiore (compreso il tronco celiaco e i suoi assi o l’arteria mesenterica superiore), sebbene non siano condizioni frequenti, sono state ampiamente riportate negli ultimi decenni, probabilmente grazie al miglioramento degli studi immagistici (11-13). Pertanto, varie tecniche di ricostruzione vascolare sono state implementate con successo al fine di migliorare gli esiti di tali casi. Tuttavia, una buona comprensione dell’anatomia vascolare è obbligatoria per diagnosticare e trattare efficacemente tale patologia.

Per quanto riguarda l’anatomia del tronco celiaco, la sua origine è compresa tra l’undicesima vertebra toracica e la prima vertebra lombare; pertanto, un’origine più elevata di questo asse è associata a una maggiore possibilità di ostruzione dovuta alla presenza del legamento arcuato mediano (3). Il legamento arcuato mediano è una banda di fibre connettive che passa sopra l’aorta addominale e collega le crura diaframmatiche. Nella maggior parte dei casi che presentano la sindrome del legamento arcuato mediano con stenosi dell’asse celiaco, il paziente rimane asintomatico se non ci sono altri processi patologici associati. Quando sono sintomatici, questi pazienti lamentano perdita di peso e dolore epigastrico dopo i pasti (14).

Qualora si dimostri che la causa della stenosi è estrinseca (rappresentata dalla presenza di una compressione del legamento arcuato, un linfonodo celiaco ingrossato o una malattia fibro-infiammatoria), la divisione delle strutture fibrose che comprimono il tronco celiaco fornirà un metodo efficace per alleviare i sintomi e, nel frattempo, trattare la causa (15). Inoltre, in questi casi, lo stenting percutaneo non è raccomandato a causa del rischio più elevato di complicazioni postprocedurali, come la trombosi o la dislocazione dello stent; la chirurgia rimane quindi l’opzione di scelta (5).

Un interessante studio sulla stenosi dell’asse celiaco è stato condotto da Ikeda et al. e pubblicato nel 2009 (3). Tra la popolazione dello studio di 990 pazienti, al 2,3% è stata diagnosticata una stenosi o un’occlusione del tronco celiaco prossimale ad un’età media di 58 anni. Le cause principali della stenosi dell’asse celiaco prossimale erano la sindrome arcuata mediana in 14 casi, seguita dall’invasione diretta di un tumore del corpo pancreatico in sei casi, e la pancreatite cronica e l’aterosclerosi nel resto tre casi. In tutti i casi in cui è stata dimostrata la sindrome del legamento arcuato mediano, è stata rivelata un’origine superiore dell’asse celiaco.

Nei casi in cui la stenosi dell’asse celiaco è indotta dalla sindrome del legamento arcuato e se non è presente una circolazione collaterale brevettata, potrebbe essere necessaria una rivascolarizzazione operativa. I metodi più citati consistono nel bypass vascolare tra l’area post-stenotica del tronco celiaco e l’arteria mesenterica superiore, o l’aorta addominale direttamente o mediante reimpianto arterioso diretto. In queste procedure, gli innesti utilizzati per le ricostruzioni possono essere protesici (come il politetrafluoroetilene) o cerotti venosi o arteriosi autogeni (come la vena safena o l’arteria splenica) (9,16).

La chirurgia aperta e le ricostruzioni vascolari possono essere necessarie se i sintomi persistono dopo la sezione del legamento arcuato mediano (17). Una volta sezionate le fibre legamentose, è obbligatoria un’attenta ispezione dell’asse celiaco; secondo Reilly et al., la persistenza della deformazione del tronco celiaco, la presenza di un brivido vascolare o di un gradiente di pressione a questo livello dovrebbe portare alla ricostruzione vascolare (18).

Lo studio condotto da Reilly et al, pubblicato oltre tre decenni fa, comprendeva 51 pazienti con diagnosi di stenosi dell’asse celiaco dovuta al legamento della sindrome arcuata mediana, mentre le principali procedure chirurgiche eseguite comprendevano la decompressione dell’asse celiaco in 16 casi, la decompressione dell’asse celiaco seguita da dilatazione in 17 casi, e la decompressione dell’asse celiaco seguita da ricostruzione mediante reimpianto diretto di innesto in 18 pazienti. Il follow-up a lungo termine ha rivelato un esito positivo (definito dall’assenza di sintomi ricorrenti) nel 53% dei casi trattati con la sola decompressione celiaca e nel 76% dei casi trattati con decompressione e rivascolarizzazione. In conclusione, gli autori hanno sottolineato la possibilità della coesistenza di più fattori che inducono questa sindrome, non essendo sempre sufficiente una semplice decompressione per ottenere un buon controllo dei sintomi (18).

In uno studio più recente condotto da Grotemeyer et al. pubblicato nel 2009, gli autori hanno riportato un gruppo di 18 pazienti con diagnosi di sindrome del legamento arcuato mediano e trattati con chirurgia aperta. Sebbene in tutti i casi sia stata eseguita una decompressione, in 11 casi è stato necessario un certo grado di ricostruzione vascolare; pertanto, in sei casi è stata eseguita un’interposizione della vena tra l’aorta e il tronco celiaco, in un caso è stata necessaria un’interposizione della vena aorto-epatica, in due casi è stata eseguita una resezione della stenosi e un’anastomosi end-to-end, in un caso è stata eseguita un’arterioplastica venosa celiaca, mentre in un altro paziente è stata necessaria la rimozione dello stent transaortico. In tutti i casi, il patch venoso ha avuto origine dalla vena safena maggiore. Tra i casi in cui è stata eseguita un’interposizione della vena aorto-celiaca, è interessante notare che in due casi la ricostruzione è stata eseguita come procedura di seconda fase; i due pazienti erano stati inizialmente sottoposti solo a decompressione del tronco celiaco, e a causa della persistenza dei sintomi sono stati sottoposti a un nuovo intervento rispettivamente l’ottavo e il quattordicesimo giorno postoperatorio. Un altro caso interessante riportato in questa serie è stato quello di un paziente di 20 anni che ha sviluppato nuovamente i sintomi 3 mesi dopo l’intervento iniziale e nel quale è stata eseguita una trasposizione dell’arteria splenica nell’aorta sopraviscerale. Dopo un periodo medio di follow-up di 3,5 anni, 11 pazienti erano completamente asintomatici; tuttavia, tra questi casi, solo sei erano stati inizialmente sottoposti solo a decompressione, in tutti gli altri casi, era associato anche un certo grado di chirurgia ricostruttiva (19).

Un altro studio interessante viene da Duran et al. ed è stato pubblicato nel 2017; lo studio comprendeva 31 pazienti con diagnosi di sindrome del legamento arcuato mediano trattati con decompressione (in 17 casi) o decompressione e ricostruzione (in 14 casi) in un periodo di 20 anni. Tra i casi che richiedevano una ricostruzione vascolare, l’arteria splenica è stata utilizzata in due pazienti. Il tasso di morbilità complessivo è stato del 16,1%, la chirurgia di revisione della procedura ricostruttiva è stata necessaria in quattro casi (nessuno di loro è stato inizialmente sottoposto a una patch dall’arteria splenica). Dopo un periodo di follow-up mediano di 12, 24 e 60 mesi, il 93,3%, 77,8% e 69,1% dei pazienti sottoposti a decompressione e il 100%, 83,3% e 83,3% dei pazienti sottoposti a ricostruzione, rispettivamente, erano asintomatici; tuttavia, questa differenza non era statisticamente significativa (p=0,72) (20).