Semplificare la ventilazione meccanica – Parte 6 – Scegliere le impostazioni iniziali

Agosto 27, 2018

Semplificare la ventilazione meccanica – Parte 6 – Scegliere le impostazioni iniziali

Scegliere le impostazioni iniziali: Spero che ora abbiate capito quali sono le fisiologie da considerare quando si imposta il ventilatore e i vostri obiettivi per ciascuna di esse. Se il tuo paziente non rientra in una di queste tre categorie, allora imposto il mio ventilatore come se stessi gestendo un paziente che ha un’ipossiemia refrattaria per mantenere una strategia di protezione polmonare anche se non pensa di avere una malattia polmonare molto significativa. Il mantenimento di una strategia di protezione polmonare con una ventilazione a basso volume corrente ha dimostrato di diminuire il danno polmonare indotto dal ventilatore e di minimizzare i danni, anche in pazienti senza ipossiemia refrattaria e ARDS (1-2).

Step 1: Choose Your Mode

Ho discusso le varie modalità in dettaglio nelle 5 parti precedenti e il grafico qui sotto ti dà una panoramica che spiega le basi di ogni modalità.

Volume Assist/Control:

Se si sceglie una modalità volume, il vantaggio è che si avrà un maggiore controllo sulla ventilazione minuta del paziente, in quanto sarà possibile impostare un volume tidal target e una frequenza. In Assist Control, il paziente può attivare il ventilatore (Assist Breath) e determinare la propria frequenza, ma una volta attivato riceverà il volume corrente da voi impostato. Se il paziente diventa apneico o se tu imposti la frequenza molto più velocemente di quanto il paziente respiri, allora il tuo paziente riceverà tutti i respiri di controllo. Uso questa modalità nei miei pazienti con gravi malattie ostruttive (Asma & COPD) come abbiamo discusso nella Parte 4. Ha anche il vantaggio di controllare il volume corrente, prevenendo così il volutrauma e assicurando una ventilazione a basso volume corrente.

Svantaggi:

Lo svantaggio di una modalità volume è che il flusso inspiratorio è un flusso costante e non un flusso inspiratorio variabile decelerante che vediamo nei respiri a pressione e nel nostro normale modello fisiologico di respirazione. Un modello di flusso decelerante variabile, permette un flusso inspiratorio molto veloce all’inizio del respiro, poi per tutto il resto dell’inspirazione, il flusso decelera. A causa di questo flusso inspiratorio costante che usiamo nelle respirazioni di volume, i pazienti possono sentirsi a disagio. Un flusso inspiratorio normale può variare tra 60-90 litri/minuto, e si può aumentare la portata per dare un respiro più veloce, cercando così di imitare il nostro modello di flusso decelerante. Il respiro sarà ancora un flusso costante e non decelererà durante l’inspirazione come farebbe un respiro a pressione o un respiro normale. Tuttavia, impostare una portata maggiore può aiutare il comfort del paziente.

Un’altra attenta considerazione nell’uso della modalità volume è che si ha il controllo sul volume corrente ma non sulla PIP. Il tuo obiettivo è mantenere il PPlat <30 mm Hg per evitare il barotrauma. Tieni presente che la PIP è costantemente visualizzata sul ventilatore ad ogni respiro, ma per ottenere un PPlat devi fare una pausa di fine inspirazione per assicurarti che il PPlat sia inferiore a 30 mm Hg.

Assistenza/controllo della pressione:

Se scegli una modalità a pressione, il vantaggio è probabilmente il comfort del paziente grazie al flusso inspiratorio decelerato variabile di cui abbiamo parlato sopra e anche nella Parte 5. Può anche darvi il vantaggio di migliorare l’ossigenazione grazie alla forma d’onda di pressione costante discussa anche nella Parte 5. Potete anche limitare l’erogazione della pressione e quindi prevenire il barotrauma.

Svantaggio:

Chiaramente lo svantaggio è che potete perdere un po’ di controllo sulla ventilazione al minuto. È possibile impostare un tasso, ma se questa è una modalità di controllo di assistenza il paziente può attivare il ventilatore, ma quando lo fa, otterrà una pressione impostata. Se il paziente sviluppa un’apnea o se si imposta una frequenza superiore a quella intrinseca, allora otterrà tutti i respiri controllati. Dovresti prestare molta attenzione al volume corrente erogato per assicurarti che il volume non sia troppo alto o troppo basso, specialmente nel caso di qualcuno con compliance polmonare variabile o broncospasmo.

Controllo del volume regolato dalla pressione (PRVC)

Una modalità molto popolare in molti centri medici è conosciuta come Controllo del volume regolato dalla pressione (PRVC), ma con nomi diversi a seconda della marca del ventilatore che stai usando.

Se vuoi usare una modalità di erogazione a pressione con tutti i suoi benefici teorici, non vuoi continuare a regolare le pressioni e mirare a un volume corrente come una modalità a volume, allora PRVC è la modalità che fa per te. Si tratta di una modalità di ventilazione intelligente e spesso insegno ai miei tirocinanti che con questa modalità c’è un terapista respiratorio immaginario che è stato rimpicciolito e messo nel ventilatore. Il minuscolo terapista immaginario ha il compito di fornire un volume corrente impostato con la pressione più bassa possibile.

Il minuscolo terapista fornisce un respiro a pressione con un flusso inspiratorio decelerato e una pressione costante (proprio come una normale modalità a pressione), ma ora il respiro avrà come obiettivo un volume corrente e passerà all’espirazione una volta raggiunto quel volume (proprio come una modalità a volume). Normalmente un soffio a pressione dà una pressione costante per un tempo stabilito, indipendentemente dal volume erogato. Questo piccolo terapista calcola effettivamente la compliance del paziente e fornirà la pressione più bassa possibile (piuttosto che una pressione costante che deve essere regolata manualmente) per fornire il volume corrente impostato.

Oltre a calcolare la compliance polmonare e fornire un volume corrente impostato, il piccolo terapista è anche dato istruzioni di non superare una certa pressione (limite di pressione) al fine di fornire questo volume corrente. Se la compliance diminuisce troppo (il polmone diventa più rigido), allora il terapista non darà più pressione per erogare il volume corrente una volta raggiunto il limite di pressione. Per esempio, se il limite di pressione è impostato a 30 mm Hg e il volume corrente impostato a 500 mL, se il limite di pressione è raggiunto e il paziente ha ricevuto solo 250 mL dei 500 mL impostati, il paziente riceverà solo 250 mL e non 500 mL. Il vantaggio è che questa modalità protegge dal barotrauma (VILI causato da alte pressioni del ventilatore).

Svantaggio:

Questa modalità è molto popolare in molti centri quindi è importante capire gli svantaggi. Questo piccolo terapista non è sempre il più brillante e può essere ingannato spesso. Per esempio, se il vostro paziente sta diventando agitato con l’aumento del lavoro di respirazione, allora può sembrare al piccolo terapista che la conformità del paziente stia migliorando perché sta dando più sforzo. In realtà l’aumento dello sforzo può essere dovuto al fatto che la compliance del paziente sta peggiorando, che vuole più pressione e diventa irrequieto e agitato. Diventando più agitato, può diventare più tachipnoico, lavorando di più per prendere fiato. Il piccolo terapista, tuttavia, pensa che stiano facendo meglio e dà meno pressione – un circolo vizioso. Si può sedare, ma forse dargli più pressione o una pressione fissa può aiutare, ma questo può significare commutare la loro modalità in una modalità di pressione. Un altro svantaggio è che se il paziente tossisce molto, l’alta pressione durante la tosse può colpire le alte pressioni del ventilatore e il ventilatore può andare in espirazione anticipata.

Ventilazione Sincronizzata Intermittente Obbligatoria (SIMV + PS)

Questa è la modalità più diffusa in quasi tutte le unità di terapia intensiva pediatrica e anche in alcune unità di terapia intensiva per adulti. Questa modalità può essere combinata con l’assistenza/controllo del volume, l’assistenza/controllo della pressione o il controllo del volume regolato dalla pressione. Con questa modalità, il paziente può ricevere tutti e tre i tipi di respirazione: respirazione assistita, respirazione controllata e respirazione assistita (a pressione). Non è possibile scegliere solo SIMV + PS, ma è necessario selezionare questa modalità da utilizzare con una modalità volume, pressione o PRVC. Abbiamo esaminato come funziona questa modalità nella Parte 1 (si prega di rivedere se necessario).

Non c’è davvero una grande ragione basata sull’evidenza che scegliamo questa modalità in PICU, ma teoricamente ha alcuni vantaggi. In primo luogo, oltre al respiro controllato o assistito, il paziente ha la possibilità di fare respiri sostenuti, il che può prevenire la debolezza diaframmatica che può risultare rapidamente se i respiri del paziente sono tutti assistiti o controllati (3). In secondo luogo, i respiri assistiti o controllati che il tuo paziente riceverà sono molto utili soprattutto nei pazienti pediatrici che possono aver bisogno di essere sedati più aggressivamente. I bambini possono spesso richiedere più sedazione, che può portare a depressione respiratoria e apnea. Quindi, se il mio paziente è impostato su una bassa frequenza respiratoria e sta facendo molti respiri supportati (supporto di pressione) e ora diventa apneico a causa della sedazione, allora sono almeno contento che riceverà questi respiri controllati. In terzo luogo, quando svezzo la frequenza sul ventilatore, sto effettivamente svezzando solo i respiri assistiti o controllati, in modo che il mio paziente dovrebbe ricevere la maggior parte dei suoi respiri come respiri spontanei, supportati. Quando la mia frequenza è ridotta al minimo e il mio paziente sta facendo adeguati respiri assistiti, allora è probabile che sia pronto per l’estubazione. Questo sembra avere senso e se vi state chiedendo perché questo non viene usato anche in tutti i nostri pazienti adulti, i dati disponibili mostrano che lo svezzamento con la SIMV, rispetto alle prove quotidiane di respirazione spontanea, ha mostrato una liberazione rallentata dal ventilatore (4). Il quarto motivo per cui lo usiamo nella PICU è che abbiamo sempre fatto così, quindi c’è comfort e familiarità con il suo uso da parte di infermieri, terapisti respiratori e medici.

Svantaggio:

Questa modalità può portare alla dissincronia ventilatore-paziente e all’agitazione e al disagio del paziente. Credo che una delle ragioni principali per cui questo accade è che il paziente può ricevere vari tipi di respiro. Se il tuo paziente ha appena attivato uno dei respiri obbligatori e diciamo che ha ricevuto un volume corrente di 300 cc (indipendentemente dal fatto che sia stato erogato in pressione o in volume) e poi attiva un respiro di supporto alla pressione e ottiene solo 100 cc, perché potrebbe essere ancora debole, allora potrebbe sentirsi a disagio. Potrebbero aver gradito quel respiro di volume corrente più grande, ma non essere soddisfatti del respiro di supporto a pressione più piccolo. Per aiutare il vostro paziente, non limitatevi a sedarlo, ma aumentate il suo respiro di supporto alla pressione per raggiungere almeno ½ o ¾ del suo volume corrente assistito o controllato e riaggiustate il supporto alla pressione se il vostro paziente peggiora o migliora. Questo è così importante e vedo costantemente questo errore di un supporto di pressione troppo basso impostato da medici e terapisti respiratori che spesso porta il paziente ad essere eccessivamente sedato.

Quadranti di ossigenazione:

Frazione di ossigeno inspirato (fi02)

È necessario selezionare una quantità di fi02 tra 0,21% – 1,00%. Come ho menzionato nella PARTE 5, di solito do al mio paziente appena intubato un breve periodo di tempo ricevendo il 100% poi rapidamente giro il quadrante verso il 40-50% e alla fine cercando di tenerlo < 60% per evitare gli effetti dannosi dell’iperossia. L’iperossia può essere dannosa per i vostri pazienti e quindi dovrebbe essere rapidamente svezzata a meno del 60% il più presto possibile per mantenere le saturazioni di ossigeno 90-94% (5). Una pratica insicura e molto comune è quella di mettere un paziente al 100% di ossigeno e svezzarlo lentamente. Troppo spesso l’ossigeno viene svezzato troppo lentamente o, peggio ancora, dimenticato. L’ossigeno e gli effetti dell’iperossia non sono benigni e sono legati a esiti peggiori (5).

Quindi, dopo aver intubato, abbasso rapidamente la fi02 al 40% e poi do più ossigeno (se necessario) per mantenere la saturazione di ossigeno tra il 90-94% (obiettivo ARDSnet 88-95%). Considero un’emergenza se i miei pazienti non possono svezzare a meno del 60% entro poche ore dall’intubazione e mi fa sapere che potrei avere a che fare con un paziente con ipossiemia refrattaria e potrei aver bisogno di essere più aggressivo prima nella loro gestione. A volte l’ipossiemia può essere causata dall’atelettasia e il paziente può aver bisogno di tempo per reclutare i suoi alveoli. Nel frattempo, comincio a considerare ulteriori interventi come il riadattamento della mia PEEP, la paralisi, il posizionamento prono e forse se queste misure falliscono, l’ECMO. Quindi, svezzare fi02 rapidamente previene gli effetti dell’iperossia e ti dice anche prima la gravità della loro ipossiemia per considerare una terapia aggressiva precoce.

PEEP:

Sfortunatamente non c’è un quadrante che puoi girare che dica pressione media delle vie aeree, ma ti verrà chiesto di impostare la PEEP. Per ottimizzare la nostra pressione media delle vie aeree e fornire un’efficace ossigenazione, dobbiamo impostare un livello ottimale di PEEP. Io di solito un minimo di 5 mmHg di PEEP, ma la tua PEEP potrebbe aver bisogno di essere impostata molto più in alto in base alla PEEP ideale del tuo paziente, come abbiamo discusso in precedenza.

Quadranti di ventilazione:

Rata respiratoria:

Questo è veramente il modo principale per migliorare la ventilazione, in quanto di solito impostiamo il volume corrente a 6 mL/kg in base al peso corporeo ideale e cerchiamo di non discostarci troppo da questo. Come abbiamo discusso, se un paziente ha una grave acidosi metabolica, allora vogliamo una frequenza respiratoria molto alta, e se un paziente ha una fisiologia ostruttiva, vogliamo una frequenza bassa. Per entrambi questi pazienti, si dovrà controllare l’emogas dopo 20-30 minuti, e poi riaggiustare la frequenza di conseguenza.

Ricorda che se la tua frequenza è troppo veloce, potresti sviluppare un auto-peep, quindi potresti dover diminuire la tua frequenza o aggiustare il tuo tempo inspiratorio o la velocità del flusso inspiratorio. Abbiamo discusso che la maggior parte dei pazienti tollera l’ipercapnea permissiva (o ipercapnea sottomessa) con l’eccezione delle donne incinte, dei pazienti con gravi lesioni alla testa che hanno una ICP elevata e di quelli con grave ipertensione polmonare. Questi pazienti possono aver bisogno di una maggiore sedazione, poiché gli effetti dell’iperacapnia possono essere fastidiosi.

Quando si intuba un paziente pediatrico richiederà una frequenza respiratoria più alta, che per loro può essere una frequenza respiratoria normale (vedere la tabella qui sotto).

Ossigenazione combinata & Quadranti di ventilazione:

Tempo inspiratorio/Tempo espiratorio/Flow Rate:

Abbiamo discusso di questo in altre sezioni modificando il rapporto I:E per diverse ragioni. Se volete aumentare la pressione media delle vie aeree di un paziente e dare pressioni inspiratorie più alte, allora permettete un tempo inspiratorio più lungo. Se hai a che fare con una fisiologia ostruttiva, allora potresti dover accorciare il tempo inspiratorio permettendo ad un respiro di entrare più velocemente e quindi dare al paziente più tempo per espirare. Spesso i pazienti possono sentirsi a disagio, quindi anche la regolazione della velocità con cui si esegue il respiro inspiratorio può migliorare il comfort del paziente.

Punti da portare a casa:

• Abbiamo discusso molti modi di ventilazione in queste 6 parti, ma per iniziare, prendete confidenza con uno o due modi e imparateli bene.
• Quando imposti il tuo ventilatore, ricordati di pensare alla fisiologia del tuo paziente.
• Grave acidosi metabolica (Parte 3)
• Alta ventilazione minuto, e ricontrolla il pH
• Fisiologia ostruttiva (Parte 4): Basso tasso, considerare una modalità volume, aumento del flusso inspiratorio (se necessario) e monitorare l’intrappolamento dell’aria
• Ipoxemia refrattaria (Parte 5): Impostare una PEEP adeguata, ventilazione a basso volume corrente di 6mL/Kg sulla base del peso corporeo ideale
• Tutti gli altri pazienti impostati come se avessero un’ipossiemia refrattaria in quanto sono a rischio di sviluppo di lesioni polmonari durante la ventilazione meccanica

All’inizio della mia carriera, mi dava grande gioia intubare con successo e con abilità un paziente. In questi giorni, tuttavia, la mia più grande gioia è estubare con successo i miei pazienti, perché mi rendo conto che molte cose possono andare storte dal momento in cui un paziente viene intubato fino a quando è pronto per essere estubato. L’intubazione comporta dei rischi importanti, ma di pari importanza sono i rischi della ventilazione meccanica. Questa serie in 6 parti aveva semplicemente lo scopo di darvi le basi della ventilazione meccanica. C’è ancora molto da imparare nel campo della ventilazione meccanica, ma la mia speranza è che questa serie vi aiuti a continuare a fornire cure ottimali ai vostri pazienti!

1. Futier E et al. A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery”. N Engl J Med 2013. PMID: 23902482
2. Serpa Neto A. et al. Association Between Use of Lung-Protective Ventilation With Lower Tidal Volumes and Clinical Outcomes Among Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: Una meta-analisi. JAMA 2012. PMID: 23093163
3. Levine S et al. Atrofia rapida disuso delle fibre del diaframma in esseri umani ventilati meccanicamente. N Engl J Med 2008. PMID: 18367735
4. Esteban A et al. Un confronto tra quattro metodi di svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica: Gruppo collaborativo spagnolo sull’insufficienza polmonare. N Engl J Med 1995. PMID: 7823995
5. Pannu SR. et al. Too Much Oxygen: Hyperoxia and Oxygen Management in Mechanically Ventilated Patients. Semin Respir Crit Care Med 2016. PMID: 26820270

Per saperne di più su questo argomento Checkout:

• Frank Lodeserto a REBEL EM: Semplificare la ventilazione meccanica – Parte I
• Frank Lodeserto a REBEL EM: Semplificare la Ventilazione Meccanica Parte 2 – Obiettivi della Ventilazione Meccanica & Fattori che controllano l’ossigenazione e la ventilazione
• Frank Lodeserto a REBEL EM: Semplificare la ventilazione meccanica Parte 3 – Acidosi metabolica grave
• Frank Lodeserto a REBEL EM: Semplificare la ventilazione meccanica Parte 4 – Fisiologia ostruttiva
• Frank Lodeserto a REBEL EM: Simplifying Mechanical Ventilation Part 5 – Refractory Hypoxemia & APRV

Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

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Frank Lodeserto MD

Associate Professor, Geisinger Commonwealth School of Medicine Program Director, Critical Care Fellowship Adult & Pediatric Critical CareGeisinger Medical CenterJanet Weis Children’s HospitalDanville, PA

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