Tecnica di posizionamento del tubo di gastrostomia percutanea endoscopica (PEG)

L’approccio degli autori è il seguente. L’esofagogastroduodenoscopia (EGD) viene eseguita con un endoscopio superiore standard. Il contenuto dello stomaco viene aspirato per prevenire l’aspirazione. Se il tubo PEG viene posizionato per l’alimentazione, il medico deve escludere l’ostruzione dello sbocco gastrico e del duodeno attraverso un esame diretto durante l’EGD.

Lo stomaco viene insufflato generosamente attraverso il canale dell’aria sull’endoscopio.

A questo punto, le luci della stanza devono essere abbassate. Successivamente, la parete addominale viene transilluminata con la luce dell’endoscopio. Questa è visibile esternamente come una luce rossa o arancione brillante sulla parete addominale. Se necessario, l’intensità della luce dell’endoscopio può essere aumentata dai controlli di base.

La pressione delle dita è applicata al punto di massima transilluminazione, e una rientranza focale della parete gastrica anteriore è visibile endoscopicamente. Quest’area dovrebbe essere almeno 2,5 cm sotto il margine costale e lontano dal processo xifoideo.

Una volta selezionato un buon punto sulla parete addominale utilizzando le manovre di cui sopra, una penna chirurgica viene utilizzata per contrassegnare il sito.

La pelle in questo sito viene pulita utilizzando i bastoncini contenenti soluzione di povidone-iodio (forniti nel kit PEG). Questa fase deve essere completata in sequenza e in modo concentrico centrifugo, allontanandosi dal centro.

La persona che si occupa della pelle indossa guanti sterili.

Un telo sterile viene posto sull’addome, con il centro fenestrato sopra il sito scelto.

Il sito viene anestetizzato con lidocaina erogata tramite la siringa da 5 mL e l’ago più lungo incluso nel kit. Lo stesso ago può poi essere usato come un ago di “sondaggio” per assicurare un tratto sicuro per il posizionamento del tubo PEG. Ciò si ottiene facendo passare questo ago dalla parete addominale nello stomaco (confermato dalla visualizzazione endoscopica) e notando il suo angolo di entrata.

Dopo che l’ago passa attraverso la pelle, l’aspirazione continua deve essere mantenuta su di esso; se si vedono bolle d’aria nella siringa prima che l’ago entri nello stomaco, come valutato endoscopicamente, potrebbe essere entrato nel colon. Se questo accade, si deve cercare un altro tratto di ingresso.

In seguito, il bisturi viene utilizzato per fare un’incisione orizzontale (0,5-1,0 cm di larghezza, 2-3 mm di profondità) nel sito segnato.

Il catetere sopra l’ago viene poi passato attraverso questa incisione nello stomaco. Questa manovra non dovrebbe essere una lenta spinta deliberata, che potrebbe permettere all’ago di spingere via lo stomaco; piuttosto, dovrebbe essere una rapida puntura.

L’ago-catetere dovrebbe essere visibile all’interno della cavità dello stomaco in questo momento. L’endoscopista prende l’ansa dal kit e la fa passare attraverso il canale di lavoro dell’endoscopio nello stomaco.

L’operatore cutaneo rimuove l’ago, lasciando la guaina esterna di plastica dell’insieme ago-catetere al suo posto. Il filo guida ad anello viene poi fatto passare attraverso questo catetere nello stomaco, dove viene catturato dall’ansa. Questo viene poi tirato fuori dalla bocca insieme all’endoscopio e viene rilasciato dal laccio e tenuto dall’endoscopista.

Il catetere viene poi rimosso infilandolo di nuovo sul filo guida.

Il tubo PEG viene poi fissato all’estremità ad anello del filo guida che esce dalla bocca. Questo viene eseguito facendo passare l’anello del filo guida attraverso l’anello del tubo PEG e poi facendo passare l’altra estremità del tubo PEG attraverso l’anello del filo guida e poi tirando l’intero tubo attraverso di esso. Questo forma un nodo quadrato.

Il tubo PEG deve poi essere lubrificato.

La persona addetta alla pelle ora tira il filo guida sull’estremità della parete addominale in modo che l’intero tubo PEG passi attraverso la bocca, l’esofago e lo stomaco e fuoriesca dal sito di incisione. Questo dovrebbe essere fatto in modo tale che il paraurti interno si adatti perfettamente alla mucosa gastrica, facendo attenzione a evitare una tensione eccessiva.

L’endoscopista inserisce quindi l’endoscopio nello stomaco per confermare il posizionamento adeguato.

Il paraurti esterno viene quindi passato sulla porzione esterna del tubo PEG, dopo che l’anello del filo sul tubo è stato tagliato con le forbici e il tubo è stato nuovamente lubrificato per facilitare il passaggio del paraurti su di esso. Il paraurti esterno deve essere posizionato a circa 1-2 cm dalla parete addominale.

La porzione in eccesso del tubo, compreso il dilatatore terminale, viene poi tagliata via con le forbici, lasciando circa 15-20 cm di tubo.

L’adattatore di alimentazione fornito nel kit viene poi inserito nell’estremità tagliata.

Vengono poi applicate medicazioni di garza sopra il paraurti esterno (e non tra il paraurti e la parete addominale, in modo da evitare una tensione eccessiva sui tessuti), e il tubo viene poi riavvolto e fissato con del nastro adesivo alla parete addominale. Il tubo PEG può essere usato in sicurezza per l’alimentazione 4 ore dopo la procedura.

Se non si ottiene la transilluminazione, l’indentazione del dito e un’adeguata insufflazione gastrica, considerare l’interruzione della procedura e valutare un accesso alternativo.

Prima di eseguire questa procedura, la profilassi antibiotica deve essere somministrata a ogni paziente (a meno che il paziente non sia già sotto antibiotici) in modo da prevenire l’infezione peristomale.

Il paraurti interno non deve essere tirato troppo strettamente contro la mucosa gastrica.

Il paraurti esterno deve essere a 1-2 cm dalla parete addominale.

Il tubo deve essere lavato e aspirato prima del completamento della procedura per garantire la pervietà mentre il paziente è ancora sedato.

Il sito di inserimento del tubo PEG deve essere pulito quotidianamente. Questo può essere fatto con acqua e sapone.