Trattare la disfunzione del tendine del flessore dell’alluce lungo nei ballerini
I ballerini professionisti sottopongono i loro corpi ad una grande quantità di stress, specialmente gli arti inferiori. In particolare, i ballerini di danza classica sono inclini a sviluppare problemi ai piedi e alle caviglie.
Danzare en pointe o demi-pointe è una tecnica particolare che molte ballerine eseguono e che può causare lesioni a piedi e caviglie. La capacità di ballare en pointe richiede alla ballerina di sottoporsi a molti anni di allenamento per costruire la sua forza fisica, l’equilibrio e la coordinazione. La tecnica comporta un’eccessiva plantare della caviglia e spesso mette il flessore dell’alluce lungo (FHL) molto sotto sforzo, portando alla tenosinovite del tendine FHL.
La tenosinovite del FHL è un’entità che si verifica raramente nella popolazione generale, ma può colpire i ballerini di danza classica a causa dello sforzo sul tendine mentre il ballerino è en pointe e demi-pointe. Ci sono molti fattori che possono predisporre il paziente a mettere una maggiore quantità di stress sul FHL e a causare una successiva lesione. Questi fattori includono la lassità legamentosa, la cattiva tecnica en pointe e la pronazione del piede.
Il FHL passa posteriormente al malleolo mediale in profondità al retinacolo del flessore insieme al tendine tibiale posteriore, il tendine del flessore digitorum longus, il nervo tibiale e l’arteria tibiale posteriore. Il FHL passa poi attraverso un solco tra i tubercoli mediale e laterale della porzione posteriore dell’astragalo. Il tendine passa poi sotto un tunnel fibro-osseo plantare al sustentaculum tali prima di dirigersi verso la sua inserzione nell’aspetto plantare dell’alluce.
Chiavi rilevanti per l’esame fisico
Un ballerino con tenosinovite del FHL presenterà spesso dolore e gonfiore all’aspetto posteromediale della caviglia e dove il FHL scorre intorno al sustentaculum tali. I sintomi sono spesso esacerbati saltando o tentando di andare en pointe o demi-pointe. Ci può essere dolore nella caviglia posteriore in associazione con il movimento dell’alluce. I pazienti spesso si lamentano di una sensazione di “appiccicosità” nella caviglia posteriore e affermano che qualcosa, di solito il FHL, si sta impigliando nella regione posteriore della caviglia.
Nei casi di lunga data, ci può essere anche una stenosi del tendine. Questo può rendere l’alluce bloccato in posizione plantare e successivamente richiedere il rilascio manuale della contrattura.
L’esame fisico rivelerà tenerezza sul tendine FHL e la sua guaina associata posteriormente e inferiormente al malleolo mediale. La resistenza alla flessione dell’alluce causerà ai pazienti un certo dolore. Il range di movimento passivo dell’alluce può produrre un certo disagio o può occasionalmente causare uno schiocco del FHL.
La resistenza alla FHL può essere dolorosa. Spesso, si può provocare meglio il dolore mettendo la caviglia in posizione plantare e premendo sulla regione del tendine FHL mentre si sposta l’alluce in una posizione di dorsiflessione forzata. Questo provocherà dolore e una sensazione di tenerezza nel punto di compressione manuale nella regione posteriore della caviglia. Fate attenzione a considerare che i sintomi del dolore dell’os trigonum possono causare una sensazione simile.
Inoltre, il dolore al flessore dell’alluce lungo può anche causare sintomi tipo tunnel tarsale, quindi fate attenzione a distinguere tra i due. Il dolore del tunnel tarsale non sarà peggiore con la flessione forzata della caviglia e spesso, il dolore diretto sul nervo non provoca irritazione come sarà con i sintomi del tendine FHL.
Informazioni essenziali sull’imaging
Fare delle radiografie per escludere un os trigonum. Un os trigonum è un ossicino accessorio al tubercolo laterale della faccia posteriore dell’astragalo e si presenta con sintomi simili a quelli di una tenosinovite del FHL. Questo ossicino può irritarsi e causare dolore durante la flessione plantare della caviglia.
La risonanza magnetica (MRI) può essere utile per valutare eventuali strappi nel tendine FHL e qualsiasi fonte di impingement del FHL. Un ventre muscolare basso del flessore allucis longus può causare impingement quando la caviglia è in posizione plantare. Un muscolo accessorio del flessore digitorum longus può anche essere presente e impingement sul FHL.
Si può anche valutare un os trigonum con la risonanza magnetica. La risonanza magnetica è anche utile per escludere altre fonti di dolore alla caviglia. È consigliabile rivedere le immagini con un radiologo e descrivere i sintomi che il paziente ha, perché i radiologi che non hanno familiarità con questo problema possono non vedere i cambiamenti sottili. Anche una lesione che occupa uno spazio o una cisti gangliare può causare dolore alla caviglia posteriore.
Inoltre, in certi casi, una posizione plantare forzata della caviglia e una risonanza magnetica ripetuta possono essere necessarie per vedere un impingement del muscolo FHL che causa un dolore alla caviglia posteriore.
Uno dei migliori esami diagnostici per i problemi di tendinite FHL è l’ecografia dinamica. Questo permette di testare in tempo reale il tendine FHL mentre attraversa il range di movimento. L’ecografia spesso può essere la migliore opzione per la diagnosi di stenosi o di un impingement di un ventre muscolare basso. Spesso, si può combinare un’ecografia con la risonanza magnetica per controllare i problemi dell’os trigonum o l’impingement posteriore della caviglia.
Punti salienti sul trattamento efficace
Il trattamento della tenosinovite del FHL comporta il riposo della zona e la riduzione dell’infiammazione con ghiaccio e farmaci antinfiammatori non steroidei. La terapia fisica può anche aiutare a ridurre l’infiammazione con stretching, rafforzamento, massaggio, ultrasuoni e altre modalità. A seconda della gravità dei sintomi, l’immobilizzazione del tendine con un gesso o uno stivale può essere indicata per permettere al tendine di riposare.
Raramente si dovrebbero eseguire iniezioni di corticosteroidi secondarie al rischio di indebolire o rompere il tendine. Se si esegue un’iniezione di corticosteroidi nella guaina del FHL, assicurarsi di immobilizzare il paziente per ridurre il rischio di rottura del tendine.
Il trattamento chirurgico è indicato quando i sintomi persistono nonostante la terapia conservativa. La chirurgia consiste nel rilasciare il retinacolo del tendine FHL posteriormente al malleolo mediale e continuando fino al livello del sustentaculum tali. Mettere l’alluce nel range di movimento per visualizzare il movimento illimitato del tendine.
Ispezionare il FHL al momento dell’intervento. Sbrigliare l’eventuale tessuto sinovitico e riparare eventuali lacerazioni longitudinali del FHL. Se c’è un ventre muscolare basso del FHL, si può anche sbrigliare questo per ridurre l’impingement mentre la caviglia è in posizione plantare.
C’è la possibilità di un ventre muscolare accessorio del flessore digitorum longus, che può impattare sul FHL. Si può sbrigliare questo muscolo al momento dell’intervento per prevenire ulteriori impingement sul FHL. Le complicazioni della procedura includono la rigidità e la recidiva della tenosinovite con un rilascio inadeguato così come la possibile sublussazione del FHL.
Punti finali
Il dolore alla caviglia anteriore viene spesso trascurato nei ballerini e negli atleti. Il tendine FHL è spesso una sottile fonte di dolore e bisogna considerarlo nella differenziale del dolore alla caviglia posteriore negli atleti, specialmente nei ballerini. Con un esame appropriato e test diagnostici, le cure conservative o chirurgiche e la protezione post-operatoria hanno mostrato risultati eccellenti.
Il dottor Yau è un collaboratore dell’University Foot and Ankle Institute di Los Angeles.
Il Dr. Baravarian è professore clinico aggiunto presso la UCLA School of Medicine. È il capo della chirurgia podologica del piede e della caviglia presso il Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital, ed è il direttore dell’University Foot and Ankle Institute di Los Angeles.
Lettura consigliata
Per ulteriori letture, vedere “Treating Foot And Ankle Injuries In Ballet Dancers” nel numero di giugno 2003 di Podiatry Today, “What You Should Know About Dance Injuries” nel numero di gennaio 2005, “Key Biomechanical Insights For Treating Dance Injuries” nel numero di giugno 2007 o “Identifying A Dancer’s Chronic Ankle Pain” nel numero di novembre 2002.