Nachuntersuchung von kolorektalen Polypen oder Krebs
Geltungsdatum: 16. Januar, 2013
Empfehlungen und Themen
- Geltungsbereich
- Schlüssel-Empfehlungen
- Epidemiologie
- Follow-Up
- Surveillance
- Ressourcen
Geltungsbereich
Diese Leitlinie gibt Empfehlungen zur Nachsorge von Patienten nach kurativer Resektion eines kolorektalen Karzinoms (CRC) oder Polypektomie. Diese Empfehlungen zielen darauf ab, die Nachsorge des ursprünglichen Krebses zu rationalisieren und die Entwicklung eines weiteren kolorektalen Karzinoms zu verhindern. Sie gelten nicht für Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis (FAP), hereditärem nicht-polypösem Kolonkarzinom (HNPCC) oder entzündlichen Darmerkrankungen. Empfehlungen für diese Patienten und für die Erkennung von kolorektalen Neoplasmen bei asymptomatischen Patienten finden sich in der Leitlinie BCGuidelines.ca – Colorectal Screening for Cancer Prevention in Asymptomatic Patients.
TOP
Schlüsselempfehlungen
- Die Entfernung von Adenomen kann CRCs verhindern.
- Individuen mit kolorektalen Adenomen oder Karzinomen haben ein hohes Risiko für ein Wiederauftreten.
- Die Koloskopie ist die wichtigste Nachuntersuchung, um neue primäre Karzinome oder Adenome zu erkennen.
- Patienten, bei denen eine Koloskopie durchgeführt wird, benötigen keinen Test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT).
- Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung von CRC-Metastasen kann das Überleben verlängern.
TOP
Epidemiologie
Der Definition nach haben alle adenomatösen Polypen eine Dysplasie. Die Erkennung und Entfernung von Adenomen reduziert nachweislich die Sterblichkeit bei CRC, und die Identifizierung von Krebs in einem frühen Stadium erhöht die Überlebensraten deutlich. Patienten, die ein CRC oder fortgeschrittene Adenome hatten, haben ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv und benötigen eine engmaschige Nachsorge. Die wichtigste Phase der Nachsorge sind die ersten 2-3 Jahre nach der primären Tumorresektion, da in dieser Zeit die meisten Rezidive auftreten.1
Das Risiko, dass ein Adenom bösartig wird, ist bei „fortgeschrittenen“ Adenomen am größten.
- Tubuläre Adenome ≥ 1 cm,
- villöse Adenome,
- Adenome mit hochgradiger Dysplasie (HGD),
- sessile serrierte Polypen ≥ 1 cm,
- sessile serrierte Polypen mit Dysplasie, oder
- traditionelle serrierte Adenome.
Individuen mit multiplen (≥3) Adenomen jeder Größe haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko.2
Es dauert in der Regel 5-10 Jahre, bis sich ein kleines Adenom zu einem Malignom entwickelt; Krebs kann durch die Entfernung des Adenoms verhindert werden. 3
TOP
Nachsorge
Post-Polypektomie
Die Mehrzahl der CRCs entsteht aus Adenomen, der „Adenom-Karzinom-Sequenz“. Es gibt zwei Haupttypen von Polypen im Dickdarm und Rektum: Adenome und hyperplastische Polypen. Hyperplastischen Polypen wird kein bösartiges Potenzial zugeschrieben.
Tabelle 1: Post-Kolorektale Polypektomie Überwachungsempfehlungen4
|
Risikogruppe |
Überwachungsempfehlungen |
|
Patienten mit hyperplastischen Polypen |
Nachsorgeals durchschnittliches Risiko.* Siehe BCGuidelines.ca – Colorectal Screening for Cancer Prevention in Asymptomatic Patients. |
|
Patienten mit 1 oder 2 kleinen (< 1 cm) tubulären Adenomen mit nur niedriggradigerGrad Dysplasie |
Nachfolgekoloskopie in 5 bis 10 Jahren. Das Timing innerhalb dieses Intervalls sollte sich nach anderen klinischen Faktoren richten (z.B., frühere Koloskopiebefunde, Familienanamnese, Patientenpräferenzen, Urteil des Arztes). |
|
Patienten mit 1 oder mehr sessilen serrierten Polypen < 1 cm ohne Dysplasie |
Folgekoloskopie in 5 Jahren. |
|
Patienten mit 3 bis 10 tubulären Adenomen oder irgendwelchen fortgeschrittenen Adenomen (tubuläre Adenome ≥ 1 cm, villöse Adenome, Adenom mit HGD, sessile serrierte Polypen ≥ 1 cm, sessile serrierte Polypen mit Dysplasie oder traditionelles serriertes Adenom) |
Nachfolgekoloskopie in 3 Jahren, vorausgesetzt, die Adenome sind vollständig entfernt. Wenn die Nachfolgekoloskopie normal ist oder nur 1 oder 2 kleine (< 1 cm) tubuläre Adenome mit geringgradiger Dysplasie zeigt, sollte das Intervall für die Folgeuntersuchung 5 Jahre betragen. |
|
Patienten mit sessilen Adenomen, bei denen eine vollständige Entfernung unsicher ist |
Nachfolgekoloskopie innerhalb von 6 Monaten zur Überprüfung der vollständigen Entfernung. Sobald eine vollständige Entfernung festgestellt wurde, sollte die nachfolgende Überwachung wie bei fortgeschrittenen Adenomen erfolgen. |
|
Patienten mit Verdacht auf ein hereditäres kolorektales Karzinom-Syndrom |
Wenn die Familienanamnese auf HNPCC und FAP hinweist, Koloskopie alle 1 bis 2 Jahre.** |
* FOBT ist eine geeignete Nachsorgemaßnahme für diese Gruppe. Der FOBT sollte nicht vor 10 Jahren nach der letzten Koloskopie bei Patienten mit hyperplastischen Polypen eingesetzt werden. Alle anderen oben genannten Risikogruppen sollten nicht mit FOBT nachuntersucht werden.
** Personen mit HNPCC oder FAP sollten an das Hereditary Cancer Program der BC Cancer Agency überwiesen werden, um eine Beurteilung, Beratung und ggf. einen Gentest zu erhalten.
Post-Krebsresektion
Das Ziel der Nachuntersuchung nach einer Resektion ist es, rezidivierende Erkrankungen oder Metastasen zu identifizieren und nachfolgende Adenome zu erkennen. Diese Empfehlungen beruhen im Allgemeinen auf einem Expertenkonsens. Patienten mit signifikanten Komorbiditäten, sehr fortgeschrittenem Alter oder eingeschränkter 5-Jahres-Lebenserwartung wird nicht routinemäßig eine Überwachung angeboten.
Nachuntersuchungen beim Hausarzt
Eine gezielte Anamnese und körperliche Untersuchung wird alle 3 bis 6 Monate für 2 Jahre und dann alle 6 Monate für insgesamt 5 Jahre empfohlen.5,6 Es wird empfohlen, dass jeder Nachuntersuchungsbesuch Folgendes umfasst:
- Anamnese, um gastrointestinale und konstitutionelle Symptome sowie den Ernährungszustand zu erfragen.
- Physische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf den Bauch, die Leber und die rektale Beurteilung (oder Inspektion und Palpation des Dammes bei Patienten, die eine abdominale Dammresektion hatten).
- Routine-Laboruntersuchungen, wie z.B. Leberchemie, sind bei fehlenden Symptomen nicht sinnvoll.
Kontroversen in der Versorgung
Aspirin (& andere NSAIDS) reduziert nachweislich die Inzidenz von nachfolgenden kolorektalen Adenomen und Krebs, wird aber wegen möglicher unerwünschter Wirkungen derzeit nicht empfohlen.7
Tumormarker
Ein Test auf carcinoembryonales Antigen (CEA) wird bei der Diagnose von CRC empfohlen und zur Überwachung steigender CEA-Werte (mindestens Verdopplung) wiederholt, die auf Leber- oder Lungenmetastasen hinweisen können. Für eine Überwachung mit CEA kommen Patienten mit Tumoren im Stadium II oder III in Frage (d. h. Tumor durch die Darmwand oder Metastasen in den lokalen Lymphknoten). Diesen Patienten wird CEA alle 3 Monate für die ersten 3 Jahre und alle 6 Monate während der Jahre 4 und 5 angeboten. Nach 5 Jahren ist kein CEA mehr erforderlich.
Bildgebung und Röntgen
Eine Bildgebung der Leber mittels Ultraschall oder CT-Scan (CT bevorzugt),10,11 wird alle 6 Monate für die ersten 3 Jahre empfohlen, danach einmal pro Jahr für 2 weitere Jahre.12 Bei Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium oder unter Chemotherapie folgen Sie den Empfehlungen des Onkologen.5,13 Eine routinemäßige CT-Untersuchung wird nicht über 5 Jahre hinaus empfohlen.
Es gibt nur wenige Belege für einen Überlebensvorteil einer routinemäßigen Röntgenuntersuchung des Brustkorbs bei Patienten nach einer Darmkrebsresektion.14 Eine CT-Untersuchung des Brustkorbs wird bei fortgeschrittenem Krebs oder Rektumkarzinom in den ersten 3 Jahren alle 12 Monate empfohlen.5,6
Koloskopie
Patienten mit CRC sollten sich vor oder innerhalb von 12 Monaten nach der chirurgischen Resektion des kolorektalen Tumors einer kompletten krebs- und polypenfreien Koloskopie unterziehen. Ein Jahr nach der Resektion oder der Clearing-Koloskopie sollte eine Koloskopie folgen.4,6 Wenn die Ein-Jahres-Koloskopie normal ist, sollte die nächste Koloskopie in 3 Jahren durchgeführt werden; wenn diese Ergebnisse normal sind, sollte die nächste Koloskopie in 5 Jahren4,6 durchgeführt werden, um nach einem anderen primären kolorektalen Malignom oder adenomatösen Polypen zu suchen. Nach der Ein-Jahres-Koloskopie können die Intervalle zwischen den nachfolgenden Koloskopien verkürzt werden, wenn es Hinweise auf HNPCC gibt oder wenn Adenombefunde eine frühere Koloskopie rechtfertigen.
Die Durchführung eines FOBT ist bei Patienten, die sich einer koloskopischen Überwachung unterziehen, nicht notwendig.9
TOP
Überwachung nach 5 Jahren
Eine fortgesetzte Überwachung wird empfohlen, wobei alle 5 Jahre eine Koloskopie durchgeführt wird. Es gibt keinen Platz für einen FOBT in dieser Population.
TOP
Ressourcen
- Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Nachsorgestrategien für Patienten, die wegen eines nicht-metastasierten kolorektalen Karzinoms behandelt werden. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1.
- American Society of Gastrointestinal Endoscopy. ASGE-Leitlinie: Darmkrebsvorsorge und Überwachung. Gastrointest Endosc. 2006;63:546-57.
- Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. NEJM. 2012;366:687-696.
- Brooks DD, Winawer SJ, Rex DK, et al. Colonoscopy surveillance after polypectomy and colorectal cancer resection. Am Fam Physician. 2008;77(7):995-1002.
- Desch CE, Benson AB, Somerfield MR, et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol. 2005;23:8512-8519.
- National Comprehensive Cancer Network®. NCCN Guidelines™ Version 3.2012: Colon Cancer. c2012 . Verfügbar unter http://www.nccn.org/clinical.asp
- Din FV, Theodoratou E, Farrington SM, et al. Effect of aspirin and NSAIDs on risk and survival from colorectal cancer. Gut 2010;59:1670-1679.
- Locker GY, Hamilton S, Harris J, et al. ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer. J Clin Oncol. 2006;24(33):5313-27.
- Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. Guidelines for Colonoscopy surveillance after polypectomy: A concensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2006;56:143-159.
- Kinkel K, Lu Y, Both M, et al. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MRI, PET): a meta-analysis. Radiology 2002;224:748-756.
- Miles K, Burkill G. Colorectal cancer: Bildgebende Überwachung nach Resektion des Primärtumors. Cancer Imaging 2007;7:S143-S149.
- Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, et al. Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer: A practice guideline. BMC Cancer. 2003;3:26.
- Pfister DG, Benson AB, and Somerfield MR. Surveillance Strategies after curative treatment of colorectal cancer. N Engl J Med. 2004;350:2375-2382.
- Gan S, Wilson K, Hollington P. Surveillance of patients following surgery with curative intent for colorectal cancer. World J Gastroenterol. 2007;13(28):3816-3823.
Ressourcen
- BC Cancer Agency, Follow-up Program after Colorectal Cancer Treatments,www.bccancer.bc.ca/books/Documents/Gastrointestinal/PatientBrochureFollowupProgramafterColorectalCance.pdf
- HealthlinkBC – Gesundheitsinformationen, Übersetzungsdienste und Ernährungsberater, www.healthlinkbc.ca
- Canadian Cancer Society, www.cancer.ca
- Colorectal Cancer Association of Canada, www.colorectal-cancer.ca
- Colon Cancer Canada, www.coloncancercanada.ca
Zugehörige Dokumente
- Patientenleitfaden (PDF, 504KB)
- Zusammenfassung der Leitlinie (PDF, 194KB)
- BCGuidelines.ca – Colorectal Screening for Cancer Prevention in Asymptomatic Patients (2013)
Diese Leitlinie basiert auf der wissenschaftlichen Evidenz zum Zeitpunkt des Inkrafttretens.
Diese Leitlinie wurde vom Guidelines and Protocols Advisory Committee entwickelt, von der British Columbia Medical Association genehmigt und von der Medical Services Commission angenommen.
TOP
|
Die Grundsätze des Beratenden Ausschusses für Leitlinien und Protokolle sind:
|
Haftungsausschluss Die Leitlinien für die klinische Praxis (die „Leitlinien“) wurden vom Beratenden Ausschuss für Leitlinien und Protokolle im Auftrag der Kommission für medizinische Dienste entwickelt. Die Leitlinien sollen ein Verständnis für ein klinisches Problem vermitteln und einen oder mehrere bevorzugte Ansätze für die Untersuchung und Behandlung des Problems skizzieren. Die Leitlinien sind nicht als Ersatz für den Rat oder das professionelle Urteil einer medizinischen Fachkraft gedacht, und sie sind auch nicht als einziger Ansatz für die Behandlung klinischer Probleme gedacht. Wir können nicht auf Anfragen von Patienten oder Patientenvertretern reagieren, die Ratschläge zu Fragen im Zusammenhang mit medizinischen Problemen benötigen. Wenn Sie medizinischen Rat benötigen, wenden Sie sich bitte an einen Arzt.
TOP