A Spontaneous Internal Carotid Artery Dissection Presenting With Headache and Miosis
Internal carotid artery dissection (ICAD) is een ongewone oorzaak van een beroerte die typisch optreedt in het kader van een (vaak licht) trauma, maar kan ook spontaan optreden. Patiënten met ICAD presenteren zich meestal met ipsilaterale hoofd-, gezichts- of nekpijn. In ongeveer de helft van de gevallen van ICAD is bij onderzoek een acuut partieel, pijnlijk syndroom van Horner aanwezig. Hoewel computertomografie-angiografie (CTA) momenteel het onderzoek bij uitstek is, kunnen ook MRI/MRA (magnetic resonance imaging/magnetic resonance angiography) en Doppler-echografie worden gebruikt. Behandelingsopties omvatten trombolyse, antiplatelet- of anticoagulatietherapie, en endovasculaire of chirurgische interventie.
Geval
Een 56-jarige man met een voorgeschiedenis van migraine meldde zich op de eerste hulp met als hoofdklacht een 4-daagse voorgeschiedenis van hoofdpijn aan de rechterkant. Hij verklaarde dat de pijn anders aanvoelde dan zijn gebruikelijke migraine en zich achter zijn rechteroog bevond. Voordat de patiënt zich op de eerste hulp meldde, had hij eerst een spoedeisende hulp bezocht voor evaluatie. De arts die de patiënt op de spoedeisende hulp had geëvalueerd, merkte op dat het linkeroog van de patiënt verwijd leek en verwees hem door naar de eerste hulp voor evaluatie.
De patiënt verklaarde verder dat een van zijn vrienden de dag voorafgaand aan de presentatie ook had opgemerkt dat het linkeroog van de patiënt vergroot leek te zijn. De patiënt ontkende visusstoornissen, focale zwakte, misselijkheid, braken, nekpijn of stijfheid. Zijn medische voorgeschiedenis was veelzeggend voor paroxysmale atriale flutter en hypertensie. Wat medicatie betreft, nam de patiënt dronedarone, clonazepam, omeprazol en metoprolol.
Bij lichamelijk onderzoek waren de vitale functies van de patiënt: bloeddruk 162/109 mm Hg; hartslag 85 slagen/minuut en regelmatig; ademhalingsfrequentie 18 ademhalingen/minuut; en temperatuur 98,6 °F. Zuurstofsaturatie was 98% met kamerlucht. De patiënt leek niet in acute nood te verkeren. Oculair onderzoek toonde een verwijde linker pupil van ongeveer 5 tot 6 mm, en een rechter pupil van ongeveer 3 mm. Beide pupillen reageerden op licht, en de extraoculaire spieren waren intact. Het gezicht van de patiënt leek symmetrisch en had een intact gevoel. Hij had een normale spraak, een middellijn tong, en een goede bilaterale schouderophaal. Het nekonderzoek toonde een normaal bewegingsbereik met volledige flexie, zonder jugulaire ader distensie, lymfadenopathie, of palpabele schildklier. De cardiovasculaire, long, en abdominale onderzoeken waren allemaal normaal. Het neurologisch onderzoek toonde aan dat de patiënt wakker, alert en georiënteerd was op persoon, plaats en tijd. Hij vertoonde 5/5 motorische kracht in alle vier de extremiteiten, een normale gang en normale vinger-naar-neus bewegingen; zijn reflexen waren 2+ en symmetrisch.
De arts op de spoedeisende hulp (EP) beval een stat niet-contrast CT-scan van het hoofd, een volledig bloedbeeld (CBC) en een elementair metabolisch panel (BMP). De CT-scan van het hoofd werd door de radioloog geïnterpreteerd als “geen acute intracraniële afwijking,” en de CBC en de BMP waren normaal. Omdat de EP bezorgd was over een aneurysma of dissectie van de halsslagader, bestelde hij een CTA van het hoofd en de nek (Figuren 1 en 2). De CTA werd gelezen als:
Lange segment dissectie van postbulbar cervicale segment van de rechter interne halsslagader, zeer waarschijnlijk uit te breiden tot de intracraniële segment met kritische stenose op de kruising van de hoge cervicale segment en proximale petrous segment. Behouden afvloeiingscirculatie naar de anterieure en midden cerebrale slagaders met robuuste capaciteit voor collaterale ondersteuning in de context van gepatenteerde anterieure en posterieure communicerende slagaders.
Gebaseerd op het radiologieverslag, raadpleegde de EP de afdeling vasculaire chirurgie en gaf opdracht tot een Doppler-onderzoek van de ICA’s. Het doppleronderzoek toonde “arteriële trombus in de rechter distale extracraniële interne halsslagader met hemodynamica die wijzen op een distale occlusie/significante obstructie”. De patiënt werd aan een intraveneus (IV) heparine-infuus gelegd en in het ziekenhuis opgenomen. Drie dagen later werd hij plotseling zwakker aan de linkerarm. Een spoed CTA van het hoofd en de nek toonde een embolische occlusie van het mid-to-distale M1 segment van de rechter midden cerebrale slagader. De patiënt werd onmiddellijk geëvalueerd door de interventieradiologie voor mogelijke verwijdering van het stolsel; maar op basis van zijn snelle neurologische verbetering werd hij in plaats daarvan medisch behandeld met aspirine en clopidogrel en bleef hij aanzienlijke neurologische verbetering vertonen. Hij werd op ziekenhuisdag 8 naar huis ontslagen op beide antiplaatjesmiddelen met minimale neurologische uitval.
Discussie
Ondanks dat ICAD slechts 1% tot 2% van alle beroertes uitmaakt, is het verantwoordelijk voor 10% tot 25% van de beroertes bij volwassenen van jonge en middelbare leeftijd.1-3 De piekincidentie voor ICAD ligt in het vijfde decennium, en het treft mannen en vrouwen in gelijke mate.4 Het extracraniële deel van de ICA is het meest aangetaste bloedvat (>90%); dissecties van het intracraniële deel gaan gepaard met grotere neurologische stoornissen en hebben een slechtere prognose.2,5 Cerebrale ischemie als gevolg van een dissectie van de extracraniële ICA kan dagen tot weken na het begin van lokale symptomen optreden, zoals hoofd- of nekpijn, het syndroom van Horner of tinnitus.5