AMA Journal of Ethics

Staatswetgevers, ordehandhavers en artsen hebben geworsteld met het bereiken van consensus over hoe vrouwen die tijdens de zwangerschap illegale stoffen misbruiken, te identificeren, te behandelen en eventueel te bestraffen. Tussen 1992 en 1995 is het aantal staten dat aan drugs verslaafde zwangere vrouwen vervolgd bijna verdrievoudigd. Tot nu toe heeft nog geen enkele staat een wet opgesteld die drugsverslaving bij zwangere vrouwen specifiek strafbaar stelt. In plaats daarvan heeft men ervoor gekozen vrouwen te vervolgen op grond van wetten inzake het in gevaar brengen van kinderen en de distributie van drugs. De inzet voor zwangere vrouwen die drugs misbruiken is vaak hoog; ze kunnen gevangenisstraf riskeren, het voogdijschap verliezen wanneer het kind geboren wordt, en geen bijstandsuitkering krijgen voor de baby.

Wanneer deze poging om hard op te treden tegen zwangere vrouwen die verslaafd zijn aan illegale drugs, artsen inschakelt om op deze stoffen te testen en bewijsmateriaal te verzamelen, rijzen er veel ethische en juridische vragen. Juridische centra die gespecialiseerd zijn in belangenbehartiging voor vrouwen zetten vraagtekens bij zowel de grondwettelijkheid als de moraliteit van het dwingen van artsen om de rol van ordehandhavers te vervullen bij de behandeling van zwangere vrouwen. Het Hooggerechtshof heeft erkend dat verslaving een ziekte is, en dat het criminaliseren ervan een schending is van het Achtste Amendement, dat wrede en ongebruikelijke straffen verbiedt. Degenen die zich inzetten voor zwangere vrouwen beweren, en het Hooggerechtshof is het daarmee eens, dat het beleid van ziekenhuizen om drugstesten uit te voeren met het oog op vervolging in plaats van behandeling, in feite de gezondheid van de foetus schaadt doordat het vrouwen die de meeste hulp nodig hebben ervan weerhoudt prenatale zorg te zoeken.

Uit studies is gebleken dat zwangere vrouwen die drugs misbruiken veel meer kans hebben om gezonde baby’s ter wereld te brengen als ze prenatale zorg krijgen, zelfs als ze tijdens de zwangerschap niet stoppen met drugsgebruik. Bovendien komt de patiënt-dokterrelatie in het gedrang en kan de kwaliteit van de zorg eronder lijden wanneer vrouwen hun verslavingsproblemen niet volledig kunnen onthullen aan hun arts uit angst voor vervolging . De meeste grote medische organisaties, waaronder de American Medical Association, het American College of Obstetrics and Gynecology en de American Academy of Pediatrics, zijn tegen het gebruik van drugstesten en strafmaatregelen om het probleem van verslaving tijdens de zwangerschap aan te pakken. In plaats daarvan pleiten deze groepen voor meer behandelingsmogelijkheden en betere prenatale zorg voor risicovolle vrouwen en foetussen.

In Ferguson v. City of Charleston bood het Hooggerechtshof een leidraad voor de uitvoering van een grondwettelijk gezond en ethisch verantwoord beleid inzake drugstesten. In deze zaak uit 2001 werd de grondwettigheid getoetst van de samenwerking van een ziekenhuis in Charleston, South Carolina, met de politie om een procedure op te zetten voor het identificeren van zwangere vrouwen die verdacht werden van drugsgebruik. Het protocol bevatte operationele richtlijnen van de politie, waaronder instructies voor het ziekenhuispersoneel over hoe een goede bewijsketen te handhaven. Het beleid vermeldde criteria voor het identificeren van verdachte vrouwen, zoals gebrek aan prenatale zorg, late prenatale zorg en eerder bekend middelenmisbruik. Het ziekenhuispersoneel testte de urine van de vrouwen op drugs, maar had geen huiszoekingsbevel en kreeg geen geïnformeerde toestemming van de patiënten voordat ze de tests uitvoerden. Het ziekenhuispersoneel gaf vervolgens de resultaten van de tests en de ontslagformulieren van de patiënten, die vertrouwelijke medische informatie bevatten, aan het openbaar ministerie en de politie, die vervolgens prompt de patiënten arresteerden.

Het zoek- en arrestatiebeleid van het ziekenhuis leidde niet tot een vermindering van het drugsgebruik, bood geen veranderingen in de prenatale zorg, verbeterde de zwangerschapsuitkomsten niet, schreef geen speciale zorg voor pasgeborenen voor en verhoogde niet het aantal vrouwen dat met succes een drugsbehandelingsprogramma afrondde. Kortom, het lijkt erop dat het voornaamste doel was om verslaafde vrouwen te straffen.

De indieners in Ferguson v. City of Charleston betwistten de grondwettigheid van de drugstesten, met het argument dat het uitvoeren van de testen zonder bevelschrift of geïnformeerde toestemming de bescherming van het Vierde Amendement van de patiënten tegen onredelijke huiszoeking en inbeslagname schond. Het Hooggerechtshof was het daarmee eens en haalde in zijn redenering verschillende aspecten van het beleid aan. Ten eerste was het programma ontwikkeld door het ziekenhuis in samenwerking met de politie, zodat de gezondheidswerkers die de tests uitvoerden verlengstukken van de rechtshandhaving werden. Het Hof redeneerde dat wanneer artsen in opdracht van de staat handelen om bewijsmateriaal te verzamelen, zij een speciale verplichting hebben om hun patiënten te informeren over hun grondwettelijke rechten. Het Hof erkende dat gezondheidswerkers de plicht kunnen hebben om bewijsmateriaal van crimineel gedrag dat zij onopzettelijk tijdens de behandeling hebben verkregen, te melden zonder de patiënten te informeren over hun rechten op grond van het Vierde Amendement. In de zaak Ferguson verkregen de medewerkers echter geen bewijs van drugsgebruik om de behandelingsdoelen te bevorderen, maar alleen voor vervolgingsdoeleinden, waardoor zij een verlengstuk van de rechtshandhaving werden en dus verantwoordelijk waren voor het inlichten van patiënten over hun rechten. Patiënten zouden kunnen verwachten dat de resultaten van tests die in verband met hun behandeling worden uitgevoerd, aan de rechtshandhavingsinstanties worden doorgegeven, maar niet dat artsen de tests uitvoeren met als enig doel bewijsmateriaal te verzamelen voor strafrechtelijke sancties.

Ten tweede zag het Hof de betrokkenheid van officieren van justitie en politie bij de feitelijke dagelijkse drugstests als een duidelijk bewijs van het hierboven genoemde punt – het beleid was niet bedoeld om de behandelingsmogelijkheden voor zwangere vrouwen te verbeteren, maar om bewijsmateriaal te verzamelen voor de rechtshandhavingsinstanties, waarbij de grondwettelijke bescherming werd omzeild om dit te kunnen doen. Ten derde erkende het Hof dat het centrale kenmerk van dit programma het gebruik van de rechtshandhaving was om vrouwen tot een ontwenningskuur te dwingen en niet het creëren van meer behandelingsmogelijkheden voor vrouwen en het ongeboren kind. Het Hof erkende dat de inbreuk op de privacy van de patiënt in dit geval ernstig was vanwege het bedrog dat met de tests gepaard ging en de ongeoorloofde verspreiding van vertrouwelijke medische informatie aan een derde partij.

Legaal beleid voor drugstesten

Op basis van de beslissing van het Hooggerechtshof in Ferguson en aanbevelingen van vooraanstaande medische organisaties kunnen ziekenhuizen nu een beleid voor drugstesten en -behandeling opstellen dat zowel grondwettelijk als ethisch verantwoord is. Ten eerste, medische professionals moeten weten dat, als zij testen uitvoeren met het specifieke doel om bewijs te verzamelen van crimineel gedrag van patiënten, zij verplicht zijn om de patiënten te informeren over hun grondwettelijke rechten op bescherming tegen onredelijke huiszoeking en inbeslagname. Ziekenhuizen die nalaten patiënten over hun rechten in te lichten, kunnen civielrechtelijk aansprakelijk worden gesteld voor geldelijke schade. Ten tweede is de kans groter dat een testbeleid dat in samenwerking met de wetshandhavingsinstanties is ontwikkeld en waarbij gebruik wordt gemaakt van hun protocollen, niet wordt beschouwd als iets dat verband houdt met de behandeling en dus wordt beschouwd als iets dat alleen wordt gebruikt om vervolging te bevorderen. Om een dergelijke categorisering te vermijden, zouden ziekenhuizen testprocedures moeten ontwikkelen die gebaseerd zijn op medische zorg en behandelingsmogelijkheden, onafhankelijk van politie of openbare aanklagers. Ten derde, zoals Lisa Harris en Lynn Paltrow opmerken, “geen enkele staat autoriseert of verwacht van artsen dat zij medisch bewijs van verslaving gebruiken voor strafrechtelijke vervolging”.

Het Hooggerechtshof erkent dat het de plicht van een arts is om een gezonde medische behandeling aan zijn patiënt te geven, niet om op te treden als verlengstuk van de rechtshandhaving. Bij de behandeling van zwangere vrouwen vervullen artsen een medische en geen wettelijke rol. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die optreden namens de staat in plaats van voor hun patiënten, schenden de ethische plichten van de relatie tussen patiënt en arts. Een dergelijke schending tast het vertrouwen in de medische gemeenschap aan, met als gevolg dat patiënten zich slecht informeren, hetgeen op zijn beurt de doeltreffendheid van de diagnose en de behandeling drastisch kan verminderen. De zorgplicht van artsen ligt eerst en vooral bij de patiënt. Om de grondwettelijke rechten en de ethische relatie tussen patiënt en arts te behouden, moet het beleid inzake drugstesten uiteindelijk open communicatie tussen patiënt en arts aanmoedigen, de beschikbaarheid van behandelingsopties benadrukken, en pleiten voor de gezondheid van vrouw en kind.