Anticiperen op pulmonale complicaties na thoracotomie: de FLAM Score

Het betrof een prospectieve studie waarbij 300 patiënten werden geïncludeerd die een posterolaterale thoracotomie ondergingen op de afdeling Thoraxchirurgie van het Academisch Ziekenhuis van Nice, Frankrijk. Het werd goedgekeurd door de Internal Review Boards. Patiënten kwamen in aanmerking indien 1) ze een posterolaterale thoracotomie ondergingen; 2) ze epidurale analgesie kregen; en 3) de pijncontrole doeltreffend was (gedefinieerd als een visueel analoge schaal -VAS-meting ≤ 35 in rust en ≤ 60 tijdens fysiotherapie) 4) de geïnformeerde toestemming verkregen was. Patiënten met twee VAS metingen in rust ≥ 35 of één VAS meting ≥ 60 tijdens fysiotherapie op de beschouwde dag werden uitgesloten van het protocol.

Tijdens de studieperiode was de score enkel observationeel. Er werd geen diagnostische of therapeutische beslissing genomen op basis van de FLAM-score. Er werden geen studie-specifieke procedures uitgevoerd en alle uitgevoerde beoordelingen maakten deel uit van de routinematige klinische zorg.

De chirurgische procedure werd uitgevoerd via een posterolaterale thoracotomie met doorsnijding van de latissimus dorsi spier. Na de operatie werden alle patiënten gedurende 24-48 uur opgenomen op de afdeling High-dependency. Epidurale analgesie werd gehandhaafd tot de 5e postoperatieve dag (POD) en daarna vervangen door subcutane morfine injectie. Na een kortdurende antibiotische profilaxie werd geen routinebehandeling met antibiotica gestart na de thoracotomie. De eerste thoraxdrain werd gewoonlijk verwijderd op POD 3, en de tweede op POD 5 indien mogelijk (vloeistof < 200 cc/24 uur, geen luchtlek).

Patiënten kregen dagelijks twee sessies van 15 minuten thoraxfysiotherapie gedurende de eerste 7 postoperatieve dagen. Het pijnniveau werd 5 keer per dag beoordeeld door de verpleegkundige op basis van een visueel analoge schaal. Bij alle patiënten werd dagelijks de FLAM-score beoordeeld gedurende de eerste 7 postoperatieve dagen. De eerste gedeeltelijke evaluatie van de FLAM-score werd uitgevoerd tijdens de rondes op de afdeling door de chirurg en kon in de loop van de dag worden gewijzigd wanneer verdere evaluaties werden verkregen.

De FLAM-score

De FLAM-score werd ontwikkeld op de afdeling thoraxchirurgie van de Universiteit van Nice, Frankrijk, door twee van de auteurs (FL, MA), wier initialen de naam aan de score gaven. De parameters van de FLAM-score werden gekozen op basis van een retrospectieve analyse van de databank van de afdeling Thoraxchirurgie in maart 2002 en op basis van de analyse van de gegevens van een klein proefproject dat in mei 2002 van start ging. De definitieve FLAM-score parameters werden vastgesteld in september 2002, en alle deelnemende personeelsleden werden opgeleid in het gebruik ervan vóór het begin van de studie.

De FLAM-score is samengesteld uit 3 hoofdparameters (dyspneu, röntgenfoto’s van de borstkas, en toegediende zuurstof) en 4 minder belangrijke parameters (hoeveelheid bronchiale afscheidingen, kwaliteit van bronchiale afscheidingen, hoest, en pulmonale auscultatie).

Dyspneu werd gedefinieerd als een ademfrequentie ≥ 20/minuut die langer dan 2 minuten aanhield of gepaard ging met een daling van de pulsoximetrie ≥ 10% ten opzichte van de laatst geregistreerde waarde. Voor deze parameter waren drie verschillende scores mogelijk. De dyspneuscore was 0 als er geen dyspneu aanwezig was; 5 als er alleen sprake was van dyspneu tijdens fysiotherapie op de borst of actieve mobilisatie; en 10 als er sprake was van dyspneu in rust.

Röntgenfoto’s van de borst werden als volgt gescoord: de score was 0 als er geen afwijking aanwezig was, en 5 als er lobaire atelectase of pneumonie aanwezig was. Volledige atelectase, gedeeltelijke atelectase na pneumonectomie, longontsteking waarbij de hele long betrokken was, en bilaterale longontsteking werden gescoord als 10. In gevallen van longontsteking werden radiologische afwijkingen alleen in aanmerking genomen wanneer aan de klinische criteria van longontsteking werd voldaan (zie hoofdstuk “Pulmonale complicaties”).

De zuurstofscore kwam overeen met de hoogste snelheid van zuurstoftoediening (in aantal liters zuurstof/minuut), tot een maximum van 15 liter/minuut, die tijdens de voorafgaande periode van 24 uur werd toegediend om een hemoglobinesaturatie ≥ 94% (bereik 0-15) te handhaven, zoals vastgelegd met pulseoxymetrie. De zuurstofscores varieerden van 0 tot 15.

Minder belangrijke parameters die door de FLAM-score werden beoordeeld, werden gewaardeerd op een schaal van 0-2. De hoeveelheid bronchiale afscheidingen werd gewaardeerd met 0 indien minder dan 5 ml/24 u, 1 indien tussen 5 en 10 ml/24 u, en 2 indien meer dan 10 ml/24 u. De score voor bronchiale afscheidingskwaliteit was 0 voor afwezige of muceuze afscheidingen, 1 voor mucopurulente afscheidingen, en 2 voor purulente afscheidingen. Efficiënte hoest kreeg de score 0, gedeeltelijk ineffectieve hoest kreeg de score 1, en inefficiënte hoest kreeg de score 2. Borst auscultatie kreeg de score 0 als er geen afwijking aanwezig was, 1 als de afscheidingsgeluiden verdwenen na het hoesten, 2 als er altijd afscheidingsgeluiden aanwezig waren.

De FLAM score voor een bepaalde dag was de som van alle 7 parameters. De maximaal haalbare score voor patiënten zonder intubatie was 43. Geïntubeerde patiënten kregen per definitie een score van 45.

Pulmonale complicaties

De volgende pulmonale complicaties werden in aanmerking genomen: (1) ARDS, gedefinieerd als ademstilstand met acuut begin, PaO2/fractie van geïnspireerde O2 < 200 mm Hg en bilaterale infiltraten gezien op röntgenfoto’s van de borstkas, en pulmonale wiggedruk < 20 ; (2) ALI, gedefinieerd volgens dezelfde criteria als ARDS maar met PaO2/fraction of inspired oxygen < 300 mm Hg; (3) pneumonie, gedefinieerd door de aanwezigheid van ten minste 3 van de volgende criteria: aanhoudend longinfiltraat op röntgenfoto’s van de borstkas, koorts >38°, aantal witte bloedcellen >10000/mm3 of <3000/mm3, purulente afscheidingen, gedocumenteerde aanwezigheid van micro-organismen op sputum of bronchoaspiraat; (4) atelectase, gedefinieerd als atelectase van de lobben of de gehele long waarvoor bronchoscopie nodig is, (5) longembolie gedocumenteerd door longventilatie/perfusiescintigrafie of angioscan, (6) longoedeem; en (7) astma, gedefinieerd als een episode van bronchospasme gepaard gaand met dyspneu en hoest ten gevolge van een voorbijgaande globale vernauwing van de luchtwegen. Ademhalingsfalen werd gedefinieerd als de noodzaak van niet-invasieve beademing, postoperatieve mechanische afhankelijkheid > 12 uur, of reintubatie.

Statistische analyse

De FLAM-scores bij patiënten die geen longcomplicaties ontwikkelden, werden vergeleken met de FLAM-scores bij patiënten die wel longcomplicaties ontwikkelden, door middel van grafische weergave. De FLAM-scores werden vervolgens afzonderlijk geanalyseerd voor elk type pulmonale complicatie dat ten minste twee keer in het onderzoek voorkwam. Om te zoeken naar vroege veranderingen in de FLAM-scores bij gecompliceerde patiënten, werden hun scores op 24 en 48 uur voor de longcomplicatie vergeleken met de scores op de corresponderende dagen bij ongecompliceerde patiënten (controles). Vergelijkingen werden gemaakt met behulp van Student’s t test.

Om te bepalen of de maximale FLAM-score die voor elke patiënt werd geregistreerd een onafhankelijke prognostische factor was voor respiratoire complicaties, respiratoir falen of overlijden, gebruikten we meervoudige logistische regressiemodellen met inbegrip van preoperatieve FEV1%, die een universeel erkende voorspeller is van respiratoire complicaties, en operatietype, aangezien het risico op levensbedreigende complicaties hoger is na pneumonectomie.

Er werd gebruik gemaakt van een ROC-curve om de prestatie van de FLAM-score bij het identificeren van pulmonale complicaties na longresectie te evalueren. Elke unieke FLAM-waarde werd gebruikt als een cut-point om de gevoeligheid en specificiteit schattingen te berekenen die de curve en het gebied onder de curve (AUC) bepalen.