Departement Urologie

Figuur 1. Voorbeelden van CT-scans waarop kleine niertumoren te zien zijn die met een robotische gedeeltelijke nefrectomie zijn verwijderd

Door alleen de tumor te verwijderen en niet de hele nier, hebben patiënten een aanzienlijk lager risico op nierfalen in de toekomst. Deze minimaal invasieve benaderingen hebben het voordeel van een verbeterde cosmesis, minder pijn, bloedverlies en ziekenhuisverblijf, vergeleken met conventionele open chirurgie met vergelijkbare genezingspercentages. Bij geselecteerde patiënten met grotere tumoren is gedeeltelijke nefrectomie mogelijk niet haalbaar en kan daarom radicale (d.w.z. volledige) nefrectomie nodig zijn.

Voor meer informatie over nier- (of niercel-) kanker, klik hier.

Top van pagina

Onze chirurgen

Benjamin K. Canales, MD, MPH
Associate Professor
Department of Urology
Klik hier voor videobiografie

Padraic O’Malley, MSc, MD, FRCSC
Assistent Professor
Department of Urology
Klik hier voor Video Biography

Top van pagina

De operatie

Laparoscopische en robotische partiële nefrectomie vereisen dat patiënten algehele anesthesie ondergaan. Hoewel de operatietijd van persoon tot persoon varieert, bedraagt de gemiddelde operatietijd ongeveer 3-4 uur.

Bij een laparoscopische gedeeltelijke nefrectomie worden ongeveer 3 tot 5 kleine sleutelgatinsnijdingen (< 1 cm) in de buik gemaakt (figuur 2), waardoor de chirurg een telescoop (laparoscoop genoemd) en met de hand vastgehouden chirurgische instrumenten in de buik kan inbrengen via portalen die trocars worden genoemd.

Figuur 2. Trocarconfiguratie voor laparoscopische en robotische gedeeltelijke nefrectomie (met dank aan Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

De laparoscoop maakt een vergroting van 10X van het operatieveld mogelijk, waardoor de chirurg de chirurgische ingreep met beter zicht kan uitvoeren zonder zijn handen in de buikholte te steken. De buikholte wordt gevuld met kooldioxidegas om een grotere werkruimte te creëren voor de chirurg om de operatie uit te voeren. Dit gas wordt later, aan het eind van de operatie, uit de buik geëvacueerd.

Bij de robottechniek wordt het da Vinci S chirurgisch robotsysteem aan de trocars bevestigd voordat met de operatie wordt begonnen (afbeelding 3).

Figuur 3.

De opererend chirurg zit op enkele meters afstand van de bedieningsconsole en het robotinstrumentarium wordt door de chirurg in real time bestuurd met zeer nauwkeurige bewegingsschaling (afbeelding 4).

Figuur 4. Operatiekamerconfiguratie voor gedeeltelijke nefrectomie met linkse robot (met dank aan Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

De chirurg bestuurt 2-3 robotinstrumenten met meerdere gewrichten om de taken dissectie, cauterisatie, snijden en hechten uit te voeren (afbeelding 5).

Figuur 5. Met meervoudig scharnierende robotinstrumenten kan de chirurg in het lichaam opereren met dezelfde mogelijkheden als met kleine menselijke handen.

Daarnaast bestuurt de chirurg een stereoscopische lens die een driedimensionaal, high-definition beeld van de anatomie geeft. De aangetaste nier wordt vervolgens ontleed en blootgelegd. De tumor wordt vervolgens gelokaliseerd en in real time gevisualiseerd in de nier met behulp van een laparoscopische ultrasone sonde. Met deze echografie kunnen de grenzen van de tumor in de nier nauwkeurig worden afgetekend en kan de juiste excisielijn worden gepland om de massa volledig te verwijderen. De bloedtoevoer naar de nier wordt tijdelijk afgeklemd om bloedverlies tijdens de excisie van de tumor tot een minimum te beperken. De tumor, het omringende vet en een rand van de gezonde nier worden weggesneden, samen met alle zichtbare omliggende lymfeklieren. Zodra de tumor uit de nier is weggesneden, wordt deze onmiddellijk in een plastic zak geplaatst die later aan het eind van de operatie intact wordt verwijderd via een verlengstuk van een van de bestaande incisies in de buik. Het nierdefect wordt vervolgens gesloten met hechtingen en chirurgische lijm en de bloedtoevoer naar de nier wordt hersteld. Aan het eind van de ingreep wordt een kleine drain achtergelaten, die uit een van de sleutelgatincisies komt. Tot slot wordt de massa uit de buik verwijderd via de plastic beknellingszak en worden de huidincisies gesloten met plastische chirurgietechnieken om littekens tot een minimum te beperken.

Top van pagina

Slideshow

Hieronder ziet u een diavoorstelling van een reeks schematische tekeningen om patiënten te helpen de stappen die betrokken zijn bij zenuwsparende robotprostatectomie beter te begrijpen.

Volledige procedurevideo

Klik op de afzonderlijke stappen hieronder

1. Verwijdering van vet dat de niermassa bedekt
2. Ultrasound van de niermassa
3. Afbakening van de marge van de niermassa
4. Uitsnijding van de niermassa
5. Ultrasound van de niermassa

van de niermassa

6. Entrapment van het monster
7. Cauterisatie en hechting van het nierdefect
8. Verwijder de klem van de slagader
9. slagader
10. Plaats drainage

Top van pagina

Uitkomsten

Top van pagina

Potentiële risico’s en complicaties

Zoals bij elke grote operatie, kunnen zich, hoewel zeldzaam, complicaties voordoen bij laparoscopische en robotische gedeeltelijke nefrectomie. Mogelijke risico’s en complicaties van deze operatie zijn onder andere de volgende:

• Bloedingen: Het bloedverlies tijdens deze ingreep is meestal minder dan 100 cc met een zeldzame noodzaak voor een bloedtransfusie (<2% van de patiënten). Als u geïnteresseerd bent in een autologe bloedtransfusie (het doneren van uw eigen bloed) voorafgaand aan uw operatie, moet u uw chirurg hiervan op de hoogte brengen. Dit kan lokaal worden geregeld in Gainesville, FL bij het Civitan Regional Blood center of bij uw lokale Rode Kruis.
• Infectie: Hoewel patiënten vlak voor de operatie breed spectrum intraveneuze antibiotica krijgen toegediend, kunnen infecties van de urinewegen en huidincisies nog steeds optreden, maar zijn zeldzaam. Als u na de operatie tekenen of symptomen van infectie ontwikkelt (koorts, drainage uit of roodheid rond uw incisies, urinefrequentie/ongemak, en/of pijn), neem dan onmiddellijk contact met ons op.
• Urinelekkage: Bij het uitvoeren van een gedeeltelijke nefrectomie voor grote of diepgelegen tumoren, kan het verzamelsysteem dat de nier van urine afvoert, worden binnengedrongen tijdens de chirurgische excisie van de massa. Hoewel het defect in het verzamelsysteem met hechtingen wordt gesloten, kan er toch urine uit deze plek naar de omgeving van de nier lekken. In het zeldzame geval van een groot urineverlies kan een ureterale stent en/of urethrale katheter nodig zijn om het lek spontaan te laten verdwijnen.
• Aangrenzend weefsel/orgaanletsel: Hoewel dit niet vaak voorkomt, kunnen aangrenzende organen en weefsels als gevolg van uw operatie letsel oplopen. Dit omvat de dikke darm, darm, vasculaire structuren, zenuwen, spieren, milt, lever, pancreas en galblaas. Als er letsel aan uw longholte optreedt, kan een kleine thoraxbuis nodig zijn om lucht, bloed en vocht uit de longholte af te voeren, zodat uw long kan uitzetten en goed kan werken. In zeldzame gevallen kan een verdere operatie nodig zijn om onverwachte letsels aan aangrenzende organen aan te pakken.
• Volledige verwijdering van de nier: In zeer zeldzame gevallen kunnen zich omstandigheden voordoen waardoor uw chirurg de hele nier moet verwijderen. Deze omstandigheden zijn bijvoorbeeld overmatige bloedingen of een tumor die groter of invasiever lijkt dan op de preoperatieve beeldvormingstests werd aangenomen. In dergelijke gevallen kan de nier over het algemeen veilig via laparoscopie worden verwijderd en is vaak geen open operatie nodig.
• Hernia via de incisie: Vanwege de kleine laparoscopische incisies komen hernia’s op deze plaatsen zelden voor. Bovendien worden grotere incisies vóór de voltooiing van uw operatie zorgvuldig gesloten om het risico op hernia’s tot een minimum te beperken.
• Omzetting naar open chirurgie: In het zeldzame geval van complicaties of als gevolg van moeilijkheden bij het ontleden door middel van laparoscopie of robotchirurgie, is soms conversie naar open chirurgie nodig. Dit kan resulteren in een grotere standaard open incisie en mogelijk een langere herstelperiode.

Top van pagina

Wat te verwachten na de operatie

Na een periode van herstel in de uitslaapkamer wordt u naar uw ziekenhuiskamer vervoerd zodra u bij kennis bent en uw vitale functies stabiel zijn.

• Postoperatieve pijn: Hoewel de meeste patiënten in de eerste dagen na de operatie lichte pijn op de incisieplaatsen ervaren, wordt deze over het algemeen goed onder controle gehouden door het gebruik van intraveneuze pijnmedicatie, een patiëntgestuurde anesthesiepomp of orale pijnmedicatie die door uw verpleegkundige wordt toegediend. U kunt een lichte voorbijgaande schouderpijn ervaren (1-2 dagen) die verband houdt met het koolzuurgas dat wordt gebruikt om uw buik op te blazen tijdens de laparoscopische of robotchirurgie.
• Misselijkheid: Misselijkheid kan optreden na elke operatie, vooral die procedures die algehele anesthesie vereisen. Dit is meestal van voorbijgaande aard en wordt onder controle gehouden met medicijnen die naar behoefte door uw verpleegkundige kunnen worden toegediend.
• Urinekatheter: Een urinekatheter (ook wel foleykatheter genoemd) wordt geplaatst om uw blaas af te tappen op het moment van de operatie terwijl u slaapt. Dit is bedoeld om uw urineproductie gedurende de eerste dag na de operatie in de gaten te houden. Deze wordt gewoonlijk door uw verpleegster verwijderd zodra u op de eerste postoperatieve dag weer comfortabel kunt lopen. Het is niet ongewoon dat u een paar dagen na de operatie bloed in uw urine hebt terwijl uw katheter nog op zijn plaats zit.
• Flankdrain: Een kleine doorzichtige buis of drain wordt tijdens de operatie geplaatst en komt uit de zijkant van uw flank. De drain zal er met bloed uitzien, maar dit zou minimaal moeten zijn. De drain dient vooral om overmatig bloeden of urineverlies bij de gedeeltelijke nefrectomie op te sporen. De drain wordt meestal verwijderd op de dag dat u uit het ziekenhuis wordt ontslagen als de productie laag blijft.
• Dieet: Uw dieet zal na de operatie langzaam worden opgevoerd van vloeistoffen naar vaste stoffen, naarmate uw verdraagzaamheid toeneemt. Het is vaak zo dat uw eetlust tot een week na de operatie gering zal zijn. Bovendien is uw darmfunctie vaak traag als gevolg van de effecten van de operatie en de algehele anesthesie. Om deze twee redenen raden wij u aan slechts kleine hoeveelheden vloeistof via de mond in te nemen totdat u weer winderigheid voelt en uw eetlust is teruggekeerd. In de tussentijd zal uw intraveneuze katheter zorgen voor de nodige hydratatie van uw lichaam terwijl uw orale inname verbetert.
• Vermoeidheid: Vermoeidheid is heel gebruikelijk na de operatie en zou in een paar weken na de operatie moeten afnemen.
• Incentive Spirometry: Er wordt van u verwacht dat u een aantal zeer eenvoudige ademhalingsoefeningen doet om infecties van de luchtwegen te helpen voorkomen met behulp van een incentive spirometrie-apparaat (deze oefeningen worden u tijdens uw verblijf in het ziekenhuis uitgelegd door het verplegend personeel). Hoesten en diep ademhalen is een belangrijk onderdeel van uw herstel en helpt longontsteking en andere pulmonale complicaties te voorkomen.
• Ambulatie: Op de avond van de operatie is het erg belangrijk om uit bed te komen en te beginnen met lopen onder toezicht van uw verpleegkundige of familielid om te helpen voorkomen dat zich bloedstolsels in uw benen vormen. U kunt ook SCD’s (sequentiële compressieapparaten) om uw onderbenen en kuiten krijgen om te voorkomen dat zich in uw benen bloedstolsels vormen die diepe veneuze trombose worden genoemd. In de dagen na de operatie wordt patiënten geadviseerd ten minste 6 keer per dag in de gangen te lopen. Dit dient om de kans op diepe veneuze trombose verder te verminderen en de terugkeer van de darmfunctie te versnellen.
• Constipatie/Gas krampen: U kunt gedurende enkele dagen na de operatie last hebben van trage darmen als gevolg van de anesthesie. Zetpillen en stoelverzachters worden meestal gegeven om te helpen met dit probleem. Thuis dagelijks een theelepel minerale olie innemen helpt ook om constipatie te voorkomen. Verdovende pijnmedicatie kan ook constipatie veroorzaken en daarom worden patiënten aangemoedigd om zo snel mogelijk na de operatie te stoppen met verdovende pijnmedicatie als dat wordt getolereerd.
• Ziekenhuisverblijf: De duur van het verblijf in het ziekenhuis na een laparoscopische of robotische gedeeltelijke nefrectomie is over het algemeen 1-2 dagen.

Top van pagina

Wat te verwachten na ontslag uit het ziekenhuis

• Pijnbestrijding: Voor de meeste patiënten kan een tot twee dagen orale narcotische pijnmedicatie nodig zijn, waarna Extra Strength Tylenol meestal voldoende is om de pijn te beheersen. Nogmaals, verdovende middelen moeten worden geminimaliseerd om constipatie en oversedation.
• Douchen: Patiënten kunnen direct na ontslag uit het ziekenhuis douchen zodat hun incisies nat kunnen worden. Als ze uit de douche komen, de incisieplaatsen droogdeppen en zware crèmes of lotions vermijden. Baden in bad of een warm bad tijdens de eerste 2 weken wordt afgeraden, omdat uw incisies dan langdurig doorweekt raken en het risico op infectie toeneemt. De hechtingen onder de huid zullen in 4-6 weken oplossen.
• Activiteit: Wandelen 6 keer per dag gedurende de eerste twee weken na de operatie op een vlakke ondergrond wordt sterk aangemoedigd omdat langdurig zitten of liggen uw risico op longontsteking en diepe veneuze trombose kan verhogen. Traplopen is toegestaan. Tot 4 weken na de operatie mag u niet zwaar tillen of inspannen. Patiënten mogen weer autorijden zodra ze geen pijnstillers meer slikken en hun middel weer volledig kunnen bewegen. De meeste patiënten kunnen gemiddeld 3-4 weken na de operatie weer volledig actief zijn, ook op het werk.
• Dieet: Patiënten kunnen een regelmatig dieet hervatten zodra ze flatus beginnen te passeren en hun eetlust verbetert.
• Vervolgafspraak: Patiënten worden routinematig ingepland voor hun eerste postoperatieve afspraak in de urologie kliniek ongeveer een maand na de operatie. Om de tijd en datum van uw afspraak te bevestigen, kunt u de UF & Shands Medical Plaza Urology Clinic bellen op 352.265.8240.
• Pathologie-uitslagen: De pathologie resultaten van uw operatie zijn meestal beschikbaar in ongeveer een week na de operatie. Neem contact op met UF & Shands Medical Plaza Urology Clinic op 352.265.8240 om uw resultaten telefonisch te verkrijgen. U kunt ook een kopie van uw pathologieverslag aanvragen via de afdeling Medische dossiers op 352.265.0131.

Top van pagina

Veel Gestelde Vragen (FAQ)

Wat is het voordeel van laparoscopische en robotische gedeeltelijke nefrectomie in vergelijking met open chirurgie?

• Deze minimaal invasieve laparoscopische technieken worden al sinds 1992 routinematig uitgevoerd en hebben geleid tot een aanzienlijk voordeel voor patiënten, waaronder minder bloedverlies en transfusies, minder pijn, een korter verblijf in het ziekenhuis, een beter gezichtsvermogen en een sneller herstel in vergelijking met open chirurgie. Terwijl voor open chirurgie een grote incisie in de buik of in de flank nodig is, worden bij minimaal invasieve benaderingen 3-5 sleutelgatincisies in de buik gemaakt. De gepubliceerde resultaten van laparoscopische en robotische gedeeltelijke nefrectomie laten een genezingspercentage zien dat vergelijkbaar is met dat van open gedeeltelijke nefrectomie.

Zijn er mogelijke nadelen?

• De meeste patiënten met niertumoren die voor open chirurgie in aanmerking komen, zijn ook uitstekende kandidaten voor een laparoscopische of robotische benadering. Deze minimaal invasieve benaderingen zijn de standaardbehandeling geworden voor de meeste niertumoren. Over het algemeen zijn er geen specifieke nadelen; in sommige situaties kan open chirurgie echter noodzakelijk zijn (zie hieronder).

Welke patiënten zijn geen goede kandidaten voor laparoscopische en robotische gedeeltelijke nefrectomie?

• Patiënten met zeer grote tumoren of tumoren die omliggende structuren binnendringen (zoals een vena cava, lever of darm) kunnen het meest gebaat zijn bij een open benadering vanwege de omvang en de noodzaak van resectie van aangrenzende organen. Medische aandoeningen zoals ernstige long- en hartziekten kunnen mogelijk geen laparoscopische of robotbenadering verdragen.

Wat is het verschil tussen een laparoscopische en robotbenadering?

• Beide benaderingen zijn laparoscopisch en de keuze van de benadering is een kwestie van voorkeur van de chirurg. De operatietijden, het bloedverlies en het ziekenhuisverblijf zijn vergelijkbaar tussen een zuiver laparoscopische en een robotische techniek. Deze ingrepen worden uitgevoerd door de buik met koolzuurgas op te blazen en een laparoscopische lens, bevestigd aan een hogedefinitiecamera, in de buik te plaatsen om de inwendige organen te bekijken. Bij conventionele laparoscopische chirurgie worden de instrumenten met de hand vastgehouden, terwijl bij robotchirurgie gebruik wordt gemaakt van een geavanceerd robotapparaat (het da Vinci S chirurgisch robotsysteem genoemd) met instrumenten die met de pols worden vastgehouden, zodat de chirurg in de buik kan dissecteren terwijl hij deze instrumenten extern bestuurt vanaf een console voor de chirurg.

Wat gebeurt er als er complicaties optreden en een openbuikoperatie nodig is?

• Hoewel het uiterst zelden voorkomt, kan een openbuikoperatie nodig zijn als er tijdens de laparoscopische benadering problemen met de dissectie optreden. Onze chirurgen zijn opgeleid in zowel open chirurgische benaderingen als laparoscopie en zijn daarom goed toegerust om de operatie indien nodig op een open manier te voltooien.

Wat is het algehele succespercentage van laparoscopische en robotische gedeeltelijke nefrectomie?

• Het succespercentage van volledige verwijdering van de niertumor is vergelijkbaar met dat van open chirurgische benaderingen. De prognose van overleving zonder kanker is gebaseerd op de graad, het stadium en het specifieke type van uw kanker en wordt na de operatie met u besproken door uw chirurg tijdens de beoordeling van het pathologierapport.

Heb ik na de operatie nog verdere behandeling nodig, zoals bestraling of chemotherapie?

• Voor patiënten met kleine, incidenteel op CT of MRI gedetecteerde tumoren blijft de prognose uitstekend, aangezien de meeste tumoren met alleen een operatie kunnen worden genezen. In zeldzame gevallen blijken patiënten grote, invasieve kankers te hebben waarvoor adjuvante behandeling met medische therapieën zoals interleukine-2, interferon-alfa of tyrosinekinaseremmers nodig kan zijn. Deze zouden moeten worden toegediend onder advies van een medisch oncoloog. Bestraling of chemotherapie zijn momenteel niet zinvol.

Top van de pagina