Diagnose van PE: Wanneer is V/Q een betere keuze
October 19, 2009
Diagnostiek van PE – Is V/Q-beeldvorming een betere keuze, vooral voor jongere vrouwen?
Door Beth W. Orenstein
Radiology Today
Vol. 10 No. 17 P. 14
De afgelopen 40 jaar hebben artsen gebruikgemaakt van ventilatie/perfusie (V/Q)-beeldvorming om potentieel levensbedreigende longembolieën (PE’s) te diagnosticeren. Bij V/Q-beeldvorming, een nucleaire geneeskunde waarbij gebruik wordt gemaakt van een gammacamera, wordt een radioactieve tracer ingespoten en wordt de patiënt radioactief gas laten inademen. Als de longen goed werken, zal de luchtstroom die te zien is op de ventilatiescan overeenkomen met de bloedstroom die te zien is op de perfusiescan. Een discrepantie tussen de ventilatie- en de perfusiescan (V beter dan Q) kan wijzen op een verstopping of een PE. Hoewel bij V/Q-scans radioactieve materialen worden gebruikt, wordt de patiënt slechts in geringe mate aan straling blootgesteld.
De afgelopen 10 jaar is CT-angiografie (CTA) in de meeste medische centra en openbare ziekenhuizen echter in de plaats gekomen van V/Q. In de ogen van veel artsen is CTA de nieuwe gouden standaard voor beeldvorming van PE aan het worden. CT is sneller en produceert scherpere beelden, waardoor de resultaten volgens velen gemakkelijker te interpreteren zijn. Bovendien is in de meeste ziekenhuizen een CT-scanner 24 uur per dag en 7 dagen per week beschikbaar, terwijl de nucleair geneeskundigen die nodig zijn voor een V/Q-onderzoek soms niet oproepbaar zijn, vooral ’s nachts en in het weekend.
De trend naar CT voor de diagnose van PE baart Leonard M. Freeman, MD, directeur nucleaire geneeskunde van de Moses Division van het Montefiore Medical Center in Bronx, N.Y., grote zorgen. “Het is vooral een probleem bij jongere vrouwen en de buitensporige straling op de vrouwelijke borst,” zegt Freeman. “De blootstelling aan straling van de borsten van vrouwen in de vruchtbare leeftijd door CT is 65 tot 250 keer hoger dan die door V/Q scintigrafie. De meeste citaten liggen in het 70- tot 100-voudige bereik.”
Freeman en zijn collega, Linda B. Haramati, MD, directeur thoraxbeeldvorming bij Montefiore, zijn erin geslaagd de cardiothoracale artsen en de artsen van de spoedeisende hulp (SEH) van hun instelling ervan te overtuigen de mogelijke langetermijngevolgen van de stralingsblootstelling van de CT-onderzoeken in overweging te nemen en waar mogelijk V/Q te gebruiken voor de diagnose van PE. Bij Montefiore gebruiken de artsen een pretest-algoritme om zorgvuldig te selecteren welke patiënten ze naar de CT-scanner sturen en welke patiënten ze naar de afdeling nucleaire geneeskunde sturen wanneer ze PE vermoeden, zegt Freeman.
Gesteund door een aantal gepubliceerde studies en hun eigen onderzoek, hebben Freeman en Haramati aangetoond dat een eenvoudige röntgenfoto van de borstkas kan worden gebruikt voor de triage van patiënten met vermoedelijke acute pulmonale trombo-embolische ziekte. “We hebben de mensen op de spoedeisende hulp ervan kunnen overtuigen dat als een patiënt een negatieve röntgenfoto van de borst heeft en er nog steeds een verdenking van PE bestaat, hij of zij in de regel een V/Q-onderzoek moet ondergaan. Als de patiënt een positieve röntgenfoto van de borst heeft waarop een longontsteking, pleuravocht of een significante chronische ziekte te zien is, dan moet hij of zij een CT-pulmonaal angiogram laten maken”, zegt Freeman. “We hebben ontdekt dat als we de röntgenfoto’s van de borst als triage gebruiken, het aantal CT’s dat we uitvoeren voor de diagnose van PE daalt, terwijl het aantal V/Q-scans stijgt, en het voordeel voor de patiënten is dat ze niet onnodig worden blootgesteld aan overmatige straling.”
CT Argument
Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR, assistent-professor en directeur van de cardiothoracale radiologie fellowship aan de University of Michigan Hospitals in Ann Arbor, is het ermee eens dat V/Q een rol speelt bij het scannen van vermoedelijke PE-patiënten met contrastallergie en/of nierinsufficiëntie en bij degenen met normale röntgenfoto’s van de borstkas. Hij is het er ook mee eens dat blootstelling aan straling een punt van zorg is.
Hoewel Cronin nog steeds gelooft dat in veel gevallen multidetector CT (MDCT) de betere keuze is voor de diagnose van vermoedelijke PE om verschillende redenen, waaronder dat MDCT sneller resultaten oplevert, nauwkeuriger is en extra diagnostische mogelijkheden biedt. “De snelheid van MDCT PE-beeldvorming betekent dat zelfs ICU-patiënten in beeld kunnen worden gebracht, en deze patiënten lopen een verhoogd risico op PE,” zegt Cronin.
Ook, voegt hij eraan toe, hebben radiologen meer kans op tegenstrijdige meningen bij de interpretatie van V/Q-scans dan bij CT’s. Als je twee radiologen een CT-scan laat zien en vraagt of ze een PE zien, “zullen ze het er waarschijnlijk onafhankelijk van elkaar over eens zijn of er wel of geen PE is. Er is echter een slechte overeenkomst tussen radiologen bij de interpretatie van V/Q-scintigrafie voor PE,” zegt hij.
Een ander argument van Cronin is dat CT beter dan V/Q is in het afbeelden van andere aandoeningen die klinisch PE lijken, zoals acute pneumonie, een longabces, pleurale of pericardiale effusie, aorta-aandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen, een slokdarmruptuur, en maligniteit. Bevestiging van de aanwezigheid van deze aandoeningen kan de juiste behandeling sturen, zegt hij.
Hoewel ze de controverse erkennen, stellen Freeman en Haramati nog steeds dat, gezien het feit dat de op resultaten gebaseerde resultaten gelijkwaardig zijn en dat CT de zorg over extra blootstelling aan straling met zich meebrengt, het een voorzichtige geneeskunde is om patiënten waar mogelijk te triëren met röntgenfoto’s van de borst en de voorkeur te geven aan V/Q-scanning, vooral bij jonge vrouwen.
Gemeenschappelijk probleem
PE is de op twee na meest voorkomende acute cardiovasculaire aandoening; alleen myocardinfarct en beroerte komen vaker voor. Volgens de American Heart Association doen zich in de Verenigde Staten jaarlijks ruwweg 600.000 gevallen van PE voor, wat leidt tot ongeveer 60.000 sterfgevallen, oftewel één op de tien gevallen. In bijna alle gevallen vormt de klonter zich in de diepe aderen van de benen, een aandoening die bekend staat als diep-veneuze trombose (DVT). De klonter breekt af en reist door de vaten naar de long, waar hij blijft zitten en bloed en zuurstof kan afsnijden van een longsegment of, erger nog, een longkwab. “
De oorzaken van de primaire ziekte, DVT, en de daaropvolgende PE zijn onder meer immobilisatie (inclusief lange afstanden in een vliegtuig of auto), operaties, trauma, obesitas, hartaandoeningen (zoals een hartritmestoornis) en zwangerschap, vooral na een bevalling. Symptomen van PE zijn kortademigheid, pijn op de borst, bloed ophoesten, flauwvallen, zweten en een verhoogde hartslag.
Behandeling bestaat meestal uit antistollingsmedicijnen, die helpen voorkomen dat zich nog meer stolsels vormen. Een behandeling met antistollingsmiddelen brengt echter risico’s met zich mee, waaronder complicaties door bloedingen, en artsen willen ze niet voorschrijven tenzij het absoluut noodzakelijk is, aldus Freeman.
Hoewel PE’s vaker voorkomen naarmate mensen ouder worden, kunnen ze op elk moment optreden. Vrouwen zijn iets vatbaarder dan mannen en omdat het ook bij zwangere vrouwen kan voorkomen, kunnen vrouwelijke PE-patiënten jonger zijn. Hoe jonger de patiënt is op het moment van blootstelling aan ioniserende straling, hoe stralingsgevoeliger haar fibrogliair weefsel en hoe meer tijd ze heeft om kanker te ontwikkelen als gevolg daarvan, zegt Haramati. Dosisberekening is zeer complex, en de absorptie in elk orgaan verschilt van patiënt tot patiënt, zegt ze. Maar “straling is een algemeen aanvaard carcinogeen, en normale voorzichtigheid gebiedt dat je ervan wegblijft,” zegt ze. Als een patiënt met een verdenking op PE instabiel is en tijd van essentieel belang is, “doe je een CT”, zegt Haramati. “Een CTA geeft je het snelste antwoord op de vraag of er sprake is van een longembolie. Maar de overgrote meerderheid van de patiënten past niet in dat profiel, en er is niets mis mee om twee tot drie uur te wachten op een V/Q.”
Interpretatietaal
Eén zorg van de longartsen en ED-artsen van Montefiore was dat zij de PE, als die aanwezig was, op de CT-scans konden zien. De taal die universeel wordt gebruikt voor de interpretatie van de V/Q-onderzoeken, die acht perfusie- en acht ventilatieaanzichten van de long laten zien, is altijd verwarrend geweest voor veel clinici. Traditioneel, gebaseerd op de analyse van gegevens verzameld voor vroegere studies, met inbegrip van de Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) I en II, worden V/Q longscans gerapporteerd als “normaal, zeer laag, en lage waarschijnlijkheid”; “hoge waarschijnlijkheid”; of “intermediaire/onbepaalde waarschijnlijkheid”. Volgens de PIOPED-definitie is een lage waarschijnlijkheid minder dan 20% kans dat PE aanwezig is. “Maar de artsen die de longscans interpreteerden, wisten niet echt wat dit betekende,” zegt Freeman. “De terminologie was erg verwarrend.”
In maart, na analyse van de resultaten van meer dan 2.000 patiënten bij Montefiore in 2006 en 2007, adviseerde Freeman om V/Q-onderzoeken op dezelfde manier te rapporteren als CTA als ofwel “PE aanwezig,” “PE afwezig,” of “niet-diagnostisch.”
Freeman zegt dat hij ervan overtuigd was dat de verandering in rapportagetaal voor V/Q-scans veilig was nadat hij en zijn collega’s gegevens hadden geanalyseerd op basis van uitkomsten in plaats van nauwkeurigheidsresultaten. “Uitkomstgeneeskunde houdt zich bezig met wat er met de patiënt gebeurt na de diagnose en is veel praktischer dan nauwkeurigheidsgeneeskunde. We voerden een follow-up van drie maanden uit waarbij de onderzoeksbevindingen ofwel normaal, zeer laag, of lage waarschijnlijkheid van PE waren, ongeacht of dat op CT of V/Q was, en vroegen: “Kwam de patiënt terug op de ED met bewijs van DVT of longembolie? De resultaten waren vergelijkbaar ongeacht of de patiënt was gediagnosticeerd met CT’s of V/Q longscans: slechts 1,1% vals-negatieven voor patiënten die CT’s hadden gehad en 1,2% vals-negatieven voor patiënten die V/Q scans hadden gehad. Dat is behoorlijk goed.”
In eerste instantie, geeft Freeman toe, waren sommige ED-artsen en co-assistenten dubieus toen hij en Haramati voorstelden om patiënten te triageren op basis van hun bevindingen met röntgenfoto’s van de borstkas. “Maar nu vinden de coassistenten het geweldig en accepteren ze het,” zegt hij. In 2006, voordat het academisch ziekenhuis ermee instemde om Freeman en Haramati’s algoritme voor röntgenfoto’s van de borst te gebruiken bij het kiezen van de modaliteit voor de diagnose van PE, werd ongeveer 60% van de PE-onderzoeken uitgevoerd met CT. In 2007, nadat het nieuwe diagnostische algoritme was aangenomen, waren ongeveer 60% V/Q-onderzoeken. “Dat betekent dat de effectieve dosis met 23% werd verlaagd van 11,5 mSv in 2006 tot 8,9 mSv in 2007,” zegt Haramati, die de resultaten in april bekendmaakte op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Roentgen Ray Society in Boston en die de resultaten zal laten copubliceren in een binnenkort verschijnend nummer van het American Journal of Roentgenology.
CT Veelzijdigheid
Een van de redenen dat CT in de meeste instellingen de eerste beeldvormingsmodaliteit is geworden, is dat radiologen en hun assistenten zich er meer mee op hun gemak voelen, aldus Freeman. Avi Oppenheimer, MD, derdejaars radiologie-assistent in Montefiore, bevestigt dat hij de voorkeur geeft aan CT omdat als de patiënt een PE heeft, “je dat kunt zien, en zien is geloven.” Hij zegt echter dat hij de bezorgdheid over de stralingsdosis begrijpt en heeft geleerd om patiënten, vooral jonge vrouwen, met verdenking op PE en negatieve röntgenfoto’s van de borst naar de V/Q-scanner te sturen en hen de CT-straling te besparen. De verbeterde training die hij heeft gekregen in V/Q-interpretatie, die deel uitmaakt van het protocol bij Montefiore, heeft hem zowel geloviger als comfortabeler gemaakt met het nucleair geneeskundige onderzoek.
Een andere kwestie, zegt Freeman, is dat niet alle PE’s hoeven te worden gevonden en behandeld. “De algemene filosofie is – en velen van ons geloven dat – dat ieder van ons elke dag kleine PE’s produceert, maar dat de long ze eruit filtert. Waar het op neerkomt is: stellen we te hoge diagnoses bij PE? Hoe worden PE’s behandeld? Ze worden behandeld met anticoagulantia, en er zijn baten-risico verhoudingen. Mensen bloeden en krijgen andere problemen. Als men gelooft dat zeer kleine PE’s waarschijnlijk niet behandeld hoeven te worden, hoe belangrijk is het dan om ze echt te diagnosticeren? Het zijn de grotere stolsels, die gemakkelijker te zien zijn op V/Q, die de potentiële problemen zijn.”
Toen Freeman in juni op de SNM-bijeenkomst zijn voorstel presenteerde voor een taalwijziging in de rapportage van V/Q-scans, wekte dat veel belangstelling, zegt hij. “Vijf mensen vroegen om kopieën van mijn memo waarin ik de verandering aan onze ED aankondigde,” zegt hij. “Ik twijfel er niet aan dat wat we hebben laten zien vanuit het oogpunt van resultaten, we dit kunnen doen en het leven voor iedereen een stuk gemakkelijker kunnen maken.”
David Esses, MD, ED-directeur van Montefiore’s Moses Division, zegt dat het diagnosticeren van PE voor veel artsen altijd een zeer moeilijke beslissing is geweest om te nemen. “We hebben altijd moeten kiezen tussen de CT-scan of de V/Q-longscan, en geen van beide tests is 100% bevredigend.” Maar, zegt hij, de medische gemeenschap is zich de laatste jaren meer bewust geworden van de gevaren van blootstelling aan straling, en als een V/Q-scan resultaten van gelijke kwaliteit kan opleveren, is het zinvol om er de voorkeur aan te geven boven de CT-scan als de omstandigheden dat toelaten. Esses zegt dat het belangrijk is om bij de keuze van het onderzoek rekening te houden met de waarschijnlijkheid dat de patiënt een PE heeft. Een patiënt met een lage pretest waarschijnlijkheid is een goede kandidaat voor V/Q, terwijl een patiënt met een hoge pretest waarschijnlijkheid dat misschien niet is, zegt hij.
Vragen over beschikbaarheid van de test
Het helpt ook, zegt Esses, dat bij Montefiore, dat een van de drukste ED’s in het land heeft, het krijgen van een V/Q-scan dag en nacht geen probleem is. “De nucleaire geneeskunde technici komen op elk moment van de nacht om de scan te maken. Dat is belangrijk,” zegt hij.
De kosten van de twee onderzoeken vormen slechts een klein deel van de vergelijking, omdat ze vergelijkbaar zijn. Bij Montefiore vergoedt Medicare $313 voor een V/Q-scan van $1.688 en $399 voor een CTA van de borst met contrast van $1.979.
Sommige patiënten zijn allergisch voor het contrast dat in CT scans wordt gebruikt en dat zou nog een reden kunnen zijn om voor V/Q boven CT te kiezen, zegt Freeman. “Als iemand een nierziekte heeft, kan het CT-contrastmiddel de nieren nog meer beschadigen”, zegt hij.
Een andere reden waarom Freeman de voorkeur geeft aan V/Q is voor beeldvorming op basisniveau. Zelfs als de initiële diagnose van PE wordt gesteld met CTA, zegt hij, is het nuttig om een baseline V/Q-scan te maken, omdat als de symptomen terugkeren, de V/Q-scan nuttig zal zijn om te bepalen of de PE oud of nieuw is. “Deze aanpak vermijdt de hoge stralingsbelasting die gepaard gaat met meerdere herhaalde CTA-scans,” zegt hij.
Ook kan een baseline-onderzoek vóór het starten van een antistollingstherapie bij patiënten met DVT heel nuttig zijn, zegt hij. Het is aangetoond dat 38% tot 50% van de patiënten met DVT asymptomatische PE hebben. “Als de patiënt met DVT gestart wordt met antistollingsmiddelen en vervolgens symptomen van PE ontwikkelt, kan met de V/Q-scan worden vastgesteld of de PE optrad voor of na de start van de antistollingsmiddelen. Je weet dan of de therapie afdoende was of dat de patiënt misschien een inferieur vena cava filter moet laten plaatsen,” wat de vereiste behandeling kan zijn als de behandeling met medicijnen niet werkt.
SPECT-V/Q
Freeman zegt dat verbeteringen aan de V/Q-scan deze ook een betere keuze zouden moeten maken voor het opsporen van vermoedelijke PE bij patiënten met duidelijke röntgenfoto’s van de borstkas. SPECT-VQ, dat een echte 3D-beeldvorming biedt, geeft nog duidelijkere resultaten. Buiten de Verenigde Staten is dit de standaardpraktijk geworden sinds de nucleair geneeskundigen toegang hebben gekregen tot Technegas, een middel dat uitstekende ventilatoire SPECT-studies mogelijk maakt van een kwaliteit die vergelijkbaar is met die van de perfusiescan. (De FDA moet Technegas nog goedkeuren voor gebruik in de Verenigde Staten.) Freeman zegt dat enkele van zijn collega’s al zijn overgeschakeld op SPECT met beschikbare middelen, maar dat hij liever wacht tot Technegas is goedgekeurd. Freeman zegt dat hij hoopt dat het in de komende 12 tot 18 maanden zal worden goedgekeurd.
– Beth W. Orenstein is een freelance medisch schrijver gevestigd in Northampton, Pa. Zij levert regelmatig bijdragen aan Radiology Today.
Diagnostiek van PE: het pleidooi voor CT
Door Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR
Weliswaar is er zeker een rol weggelegd voor ventilatie/perfusie (V/Q) scanning bij de beoordeling van patiënten met verdenking op longembolie (PE), met name bij degenen met contrastallergie en/of nierinsufficiëntie en bij patiënten met een normale röntgenfoto van de borst, maar CT-beeldvorming heeft vele voordelen, vooral met multidetector CT (MDCT).
Het grotere aantal detectoren betekent sneller scannen. De scantijd varieert van 18 tot 28 seconden bij 4-MDCT, tot 4 tot 6 seconden bij 64-MDCT. Hierdoor is beeldvorming met hoge resolutie van kleine longslagaders over de gehele thorax in één ademteug mogelijk, zelfs bij dyspneïsche patiënten. Patiënten met PE zijn vaak erg kortademig. De snelheid van MDCT PE-beeldvorming betekent dat zelfs IC-patiënten in beeld kunnen worden gebracht, en deze patiënten lopen een verhoogd risico op PE.
CT-beeldvorming is een zeer nauwkeurige test voor de diagnose van PE. In het Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis 2 (PIOPED II) was de sensitiviteit van CT pulmonary angiography (CTPA) voor PE 83% en de specificiteit 96%. Met zo’n hoge specificiteit kan, indien de test positief is, de diagnose worden uitgesloten of bevestigd. Verscheidene studies hebben een statistisch significante grotere nauwkeurigheid gemeld voor PE-detectie met CT, met een sensitiviteit en specificiteit voor CT van respectievelijk 83% tot 94% en 94% tot 96%, tegenover 65% en 94% voor V/Q scintigrafie. Velen menen dat deze resultaten voldoende rechtvaardiging zijn voor CTPA om V/Q scintigrafie te vervangen in het diagnostische algoritme voor verdenking op acute PE.
Er is een aanzienlijke interobserver overeenkomst in de interpretatie van CT-scans (dat wil zeggen, als je een radioloog een CT-onderzoek laat zien en vraagt: “Is er een PE?” en je laat een andere radioloog hetzelfde onderzoek zien en vraagt: “Is er een PE?”, dan is de kans groot dat de twee radiologen onafhankelijk van elkaar tot de conclusie komen dat er wel of geen PE is). De radiologen zijn het echter slecht eens over de interpretatie van V/Q-scintigrafie voor PE, waarbij de radiologen vaker tegenstrijdige meningen hebben dan bij CT.
Omdat CT de PE direct zichtbaar maakt, is het mogelijk de trombuslast of de hoeveelheid stolsel die zich in de longslagaders bevindt, te beoordelen, wat van invloed is op de uitkomst voor de patiënt. Ook kan worden bepaald of het stolsel acuut of nieuw is of chronisch of oud.
Andere aandoeningen
CT kan ook andere aandoeningen in beeld brengen die klinisch op PE lijken, zoals acute pneumonie, longabces, pleurale of pericardiale effusie, aorta-aandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen, slokdarmruptuur en maligniteit. In 11% tot 70% van de CT-onderzoeken bij verdenking op acute PE zijn andere aandoeningen gevonden, en CT brengt andere aandoeningen beter in beeld dan V/Q-scintigrafie.
Bij 90% van de patiënten met PE is de bron van het stolsel de venen van de onderste extremiteit, oftewel een diepe veneuze trombose (DVT). De beenaders worden meestal beoordeeld met echografie, maar ze kunnen ook met CT worden beoordeeld. Een ander voordeel van CT is de mogelijkheid om de bekken- en abdominale aderen te beoordelen die niet altijd met echografie kunnen worden beoordeeld, met name de vena cava inferior (IVC), de hoofdader tussen de benen en het hart. Met CT kunnen de been-, bekken- en abdominale aders worden afgebeeld, en dit kan worden gecombineerd met CTA zonder dat er extra intraveneus contrastmiddel nodig is. Dit verhoogt echter wel de stralingsdosis. Omdat de CT de DVT direct in beeld brengt, is het mogelijk de hoeveelheid stolsel te beoordelen die in de beenaderen achterblijft. Als deze aanzienlijk is, kan de arts van de patiënt ervoor kiezen een IVC-filter in te brengen om te voorkomen dat het resterende stolsel van de beenaderen naar het hart en de longen gaat.
In een recent onderzoek naar Amerikaanse beeldvormingspraktijken voor het diagnosticeren van acute PE, stelden de auteurs vast dat 87% van de respondenten van mening was dat CTPA de meest nuttige beeldvormingsprocedure was voor patiënten met acute PE. Deelnemers meldden dat ze 46% van de tijd onbepaalde of onduidelijke resultaten kregen voor V/Q scintigrafie, maar slechts 11% van de tijd voor CTA. Wat de beschikbaarheid betreft, meldde 88% van de deelnemers dat CTA de klok rond beschikbaar was tegenover 54% voor V/Q scintigrafie, en 69% van de respondenten meldde dat ze CTA resultaten binnen de twee uur of minder ontvingen tegenover 38% voor V/Q scintigrafie. CTPA gaf ook een alternatieve diagnose voor PE of toonde andere significante afwijkingen in 29% van de gevallen, en deze bevindingen veranderden vaak het management. De auteurs van deze studie concludeerden dat Amerikaanse clinici ondubbelzinnig de voorkeur geven aan CTPA bij patiënten met verdenking op acute PE. Redenen voor deze voorkeur waren de beschikbaarheid en tijdige rapportage, een lager percentage onduidelijke resultaten, en de extra diagnostische mogelijkheden die CTA kan bieden.
Cardiale Compromis
De prognose en optimale therapie bij patiënten met PE worden sterk beïnvloed door de aan- of afwezigheid van cardiale compromis. De belangrijkste doodsoorzaak binnen 30 dagen na acute PE is (rechts ventriculair) hartfalen. Deze patiënten kunnen baat hebben bij intensieve therapie met trombolytische middelen, die de klonter afbreken, of operatieve verwijdering van de klonter (embolectomie) in plaats van anticoagulatietherapie. De CT brengt het hart rechtstreeks in beeld en maakt het mogelijk de functie van het rechterhart te beoordelen, wat kan helpen bij het stratificeren van patiënten met een disfunctie van het rechterhart en bij het nemen van therapeutische beslissingen.
PIOPED II is een groot, multicenter onderzoek dat wordt gefinancierd door het National Heart, Lung, and Blood Institute en is ontworpen om de nauwkeurigheid van MDCT voor de diagnose van PE te beoordelen. De resultaten zijn in juni 2006 gepubliceerd. Op basis van de gegevens van de PIOPED II-studie hebben de auteurs aanbevelingen opgesteld voor de diagnostische paden bij acute PE. De keuze van de diagnostische tests hangt af van de klinische waarschijnlijkheid van PE, de toestand van de patiënt, de beschikbaarheid van diagnostische tests, de risico’s van jodiumhoudend contrastmateriaal, stralingsblootstelling, en de kosten. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de waarschijnlijkheid van het hebben van een PE (laag, gemiddeld of hoog) op klinische beoordeling. Bij patiënten bij wie de klinische beoordeling een lage waarschijnlijkheid van PE oplevert, moet een bloedtest worden uitgevoerd die de afbraakproducten van stolsels meet (een D-dimeertest). Als de D-dimeer normaal is, is verder onderzoek niet nodig. Als de D-dimeeruitslag positief is, wordt CTA aanbevolen.
Bij patiënten met een intermediaire waarschijnlijkheid op klinische beoordeling bevelen de PIOPED II-onderzoekers aan een D-dimeertest uit te voeren. Als het D-dimeerresultaat negatief is, is verder onderzoek niet nodig, hoewel echografie van de beenvaten kan worden overwogen. Als de D-dimeeruitslag positief is, wordt CTA aanbevolen. Bij patiënten met een zeer waarschijnlijke klinische beoordeling hoeft de D-dimeertest niet te worden uitgevoerd, omdat een negatief D-dimeerresultaat bij een patiënt met een zeer waarschijnlijke klinische beoordeling PE mogelijk niet uitsluit. Behandeling met anticoagulantia moet worden gegeven in afwachting van de resultaten van diagnostische tests. De PIOPED II-onderzoekers bevelen CTPA aan.
Er zijn echter problemen met CT-beeldvorming, waaronder stralingsdosis, en hiermee moet rekening worden gehouden bij de beeldvorming van patiënten. Alles moet in het werk worden gesteld om de stralingsdosis tot een minimum te beperken, met inbegrip van het volgen van richtlijnen zoals hierboven beschreven en het overwegen van tests met een lagere of geen stralingsdosis, indien mogelijk. Een andere kwestie is dat CT in sommige opzichten te goed is in het identificeren van PE en kleine PE’s kan identificeren die vervolgens worden behandeld, maar die misschien geen behandeling nodig hebben.
Samenvattend is CTA in feite de de facto eerstelijns beeldvormingstest geworden voor de evaluatie van PE. Patiënten met een kwalitatief goede negatieve CTA hoeven niet verder te worden onderzocht of behandeld voor verdenking op PE. In de nabije toekomst zullen zich waarschijnlijk verdere technische ontwikkelingen in de CT-technologie voordoen. Deze ontwikkelingen zullen de beeldkwaliteit hoogstwaarschijnlijk verder verbeteren. Er blijven nog verschillende vragen of kwesties over, waaronder strategieën voor verdere beeldvorming wanneer de CT geen uitsluitsel geeft of gecontra-indiceerd is, kwesties met betrekking tot blootstelling aan straling, en de vraag of alle PE-patiënten antistollingsbehandeling nodig hebben.
– Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR, is assistent-professor en directeur van de cardiothoracale radiologie fellowship aan de University of Michigan Hospitals in Ann Arbor.