Effectieve palliatieve zorg: Wat komt er bij kijken?

Het is belangrijk dat oncologen die uitgebreide kankerzorg verlenen, bekend zijn met de principes van de primaire palliatieve zorg en de interdisciplinaire, op teams gebaseerde benaderingen van palliatieve zorg. Palliatieve zorg is een medisch subspecialisme dat gespecialiseerde zorg biedt aan mensen met ernstige ziekten, met een primaire focus op het verlichten van symptomen, pijnbestrijding en het verlichten van psychosociale nood, ongeacht de diagnose of prognose. Idealiter wordt palliatieve zorg verleend door een team van artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, psychologen en aalmoezeniers. De kern van palliatieve zorg is het diepgaand behandelen van het fysieke, emotionele en spirituele lijden dat een patiënt kan ervaren. Palliatieve zorg is een belangrijk onderdeel van oncologische zorg en we bevelen ten zeerste aan dat het wordt geïntegreerd in het zorgplan voor patiënten met kanker in een vergevorderd stadium. Het is aangetoond dat een vroegtijdige integratie van palliatieve zorg leidt tot betere resultaten bij patiënten met kanker in een gevorderd stadium. Dit artikel geeft een overzicht van de manieren waarop palliatieve zorg en oncologieteams kunnen samenwerken om kwalitatief hoogwaardige zorg te bieden aan patiënten en hun families; het geeft ook praktische tips voor oncologen die primaire palliatieve zorg willen initiëren voor hun patiënten. Voorafgaand aan verwijzing naar een gespecialiseerd interdisciplinair team voor palliatieve zorg, kunnen oncologen beginnen met het voeren van gesprekken over advance-care planning, het bieden van eenvoudige verlichting van pijn en andere symptomen en het gebruik maken van assessment instrumenten. Als er geen gespecialiseerd palliatief zorgteam beschikbaar is, zal de oncoloog vaak aanvullende aspecten van palliatieve zorg behandelen, met hulp van maatschappelijk werk en andere hulpbronnen in de gemeenschap.

Wat is palliatieve of ondersteunende zorg?

Palliatieve zorg is een medische subspecialisatie die zorg biedt aan mensen met ernstige ziekten; de primaire focus ligt op het bieden van verlichting van symptomen, pijnbestrijding, en verlichting van stress, ongeacht de diagnose en prognose. De American Society of Clinical Oncology (ASCO), de European Society for Medical Oncology en het National Comprehensive Cancer Network ondersteunen allemaal de integratie van palliatieve of ondersteunende zorg in de oncologiepraktijk. Vroegtijdige integratie van palliatieve zorg op het moment dat de diagnose kanker in een vergevorderd stadium is, verbetert de zorg voor de patiënt.

Palliatieve zorg wordt idealiter verleend door een interdisciplinair team dat bestaat uit een arts, verpleegkundige, maatschappelijk werker en aalmoezenier. Palliatieve zorgteams omvatten vaak of werken nauw samen met andere specialisten, zoals fysio- of ergotherapeuten, psychologen, voedingsdeskundigen, acupuncturisten, muziektherapeuten en massagetherapeuten. Palliatieve zorg is een holistische teambenadering van patiëntenzorg, waarbij aandacht wordt besteed aan de lichamelijke, emotionele, praktische en spirituele behoeften van patiënten en hun verzorgers. Oncologen hebben vaak het gevoel dat zij in staat zijn om palliatieve zorg te verlenen aan hun eigen patiënten. Ze kunnen inderdaad slagen in medische symptoombestrijding; echte palliatieve zorg richt zich echter op meer dan alleen fysiek lijden, omdat het wordt geleverd door een interdisciplinair team dat zich richt op verschillende aspecten van zorg en kwaliteit van leven.

De 2017 ASCO-richtlijnen bevelen aan dat elke patiënt met gevorderde kanker – klinisch of poliklinisch – specifieke palliatieve zorg ontvangt, idealiter eerder in het ziekteverloop, gelijktijdig met actieve behandeling en binnen de eerste 8 weken na de diagnose. Kankersymptomen en bijwerkingen van de behandeling vereisen extra behandeling. Patiënten kunnen in elk stadium van hun ziekte palliatieve zorg krijgen en deze zorg is geschikt voor patiënten van elke leeftijd met kanker of andere vergevorderde ziekten die niet met kanker te maken hebben. Palliatieve zorg kan samen met een agressieve behandeling worden gegeven; patiënten kunnen chemotherapie of bestralingstherapie krijgen of chirurgische ingrepen ondergaan terwijl ze ook palliatieve zorg krijgen. Onderzoek heeft aangetoond dat het eerder starten met palliatieve zorg de kwaliteit van leven verbetert en de overlevingskansen kan vergroten. Teams in de palliatieve zorg richten zich op het opbouwen van relaties en een goede verstandhouding met patiënten en hun families, terwijl ze ook aandacht besteden aan symptomen, emotionele behoeften en functionele mogelijkheden. Het palliatieve zorgteam informeert de patiënt en zijn of haar familie over de ziekte en de prognose, en verduidelijkt de doelen van de zorg.

Een Cochrane review onderzocht zeven studies naar vroegtijdige palliatieve zorginterventies versus standaard kankerzorg waarbij gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, depressie, symptoombestrijding en overleving werden vergeleken. Van deze zeven studies waren er vijf prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, en de overige twee waren cluster gerandomiseerde onderzoeken. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd door Temel e.a. toonde aan dat vroege integratie van palliatieve zorg samen met standaard oncologische zorg bij patiënten met niet-kleincellige longkanker resulteerde in een verlenging van de overleving met ongeveer 2 maanden en een klinisch betekenisvolle verbetering van de kwaliteit van leven en de stemming. Otis-Green et al bestudeerden patiënten in alle stadia van niet-kleincellige longkanker en stelden vast dat de verbetering van de levenskwaliteit groter was bij patiënten in een vroeg stadium dan bij patiënten in een laat stadium van de ziekte. De ENABLE III trial van Bakitas et al onderzocht een interventie door gespecialiseerde verpleegkundigen in een poliklinische setting in een gemengde kankerpopulatie, en ontdekte dat de interventie leidde tot educatie en empowerment van de patiënt. De studie toonde echter ook aan dat het bestuderen van een patiëntenpopulatie gedurende slechts 3 maanden en het uitstellen van de palliatieve zorginterventie resulteerde in een niet-significante verbetering van de kwaliteit-van-leven scores en de symptoomintensiteit. Maltoni et al voerden een prospectieve gerandomiseerde studie uit bij patiënten met metastatische of lokaal gevorderde inoperabele pancreaskanker. Deze studie naar het effect van palliatieve zorg in een vroeg stadium, als aanvulling op de standaard kankerzorg, toonde een lagere symptoomintensiteit in de groep met palliatieve zorg in een vroeg stadium na 3 maanden, evenals een hogere kwaliteit van leven. Deze studies leveren gematigd bewijs voor verbeterde overlevingskansen door vroegtijdige interventie in een ambulante palliatieve zorgsetting, evenals verbeteringen in zorgplanning vooraf, zorggebruik, gepland ontslag en minder bezoeken aan de spoedeisende hulp, met een beter gebruik van hospices.

Hoe verschilt palliatieve zorg van hospicezorg?

Een veelvoorkomend misverstand is dat palliatieve zorg hetzelfde is als hospicezorg. Hoewel beide diensten een interdisciplinaire aanpak volgen en gericht zijn op lichamelijk, emotioneel en geestelijk welzijn, zijn er belangrijke verschillen. Palliatieve zorg wordt verleend op elk moment van een chronische ziekte, met als doel het bieden van comfort, kwaliteit van leven, en ondersteuning aan patiënten en hun families. Hoewel het doel van hospicezorg ook symptoomverlichting is, is een belangrijk verschil de prognose van de patiënt en de doelen van de zorg. Hospicezorg biedt comfort zonder een curatief oogmerk, wanneer er geen curatieve opties meer beschikbaar zijn of wanneer een patiënt ervoor heeft gekozen geen curatieve of agressieve behandeling voort te zetten omdat de bijwerkingen zwaarder wegen dan de voordelen.

Om in aanmerking te komen voor hospicezorg moeten twee artsen verklaren dat een patiënt minder dan 6 maanden te leven heeft, als de ziekte zijn natuurlijke verloop zou volgen. Palliatieve zorg daarentegen kan op elk moment en in elk stadium van de ziekte beginnen, terminaal of niet, naar goeddunken van de arts en de patiënt.

Hospice-diensten kunnen worden betaald door Medicare, Medicaid, of particuliere verzekering. De gedekte diensten omvatten medicijnen die verband houden met de diagnose die tot hospicezorg heeft geleid, evenals medische apparatuur; 24 uur per dag, 7 dagen per week telefonische toegang tot de zorg; bezoeken van verpleegkundigen, artsen, aalmoezeniers en sociale diensten aan huis; en rouwondersteuning na een sterfgeval. Hospicezorg wordt meestal thuis verleend of in instellingen zoals verpleeghuizen en woonzorgcentra, maar kan ook in ziekenhuizen worden verleend.

Wat kan palliatieve zorg uw patiënten bieden?

Succesvolle palliatieve zorgteams vullen de oncologische zorg aan. Palliatieve zorgteams zijn in staat om meer tijd te nemen voor patiënten en hun familie om een uitgebreide basisevaluatie en follow-up evaluaties te bieden die een evaluatie van de kwaliteit van leven omvatten, evenals van fysieke, psychologische, spirituele en sociale domeinen. Zij kunnen ook helpen bij het bekendmaken van de prognose. Deze teambenadering zorgt ervoor dat patiënten een soepele overgang ervaren van het ziekenhuis naar andere diensten, zoals thuiszorg of verpleeghuisfaciliteiten.

Palliatieve zorg vermindert lijden en leed bij patiënten en families in elk stadium van de ziekte. Het kan vooral gunstig zijn voor patiënten met:

– Meerdere comorbiditeiten.

– Terugkerende infecties.

– Niet-genezende wonden of behoefte aan wondverzorging.

– Een geschiedenis van terugkerende ziekenhuisopnames.

– Hoge niveaus van lijden en psychosociaal, emotioneel, of spiritueel leed.

– Behoefte aan coördinatie van zorg.

Extra voordelen van palliatieve zorg staan in tabel 1.

Hoe kunnen oncologen palliatieve zorg verlenen tijdens hun visites?

Ondanks de toename van in fellowships opgeleide artsen in de palliatieve zorg, voldoet hun aantal nog steeds niet aan de huidige vraag van patiënten. Een studie uit 2011 toonde aan dat er in de Verenigde Staten 1 oncoloog was voor elke 141 nieuw gediagnosticeerde kankerpatiënten, maar slechts 1 arts in de palliatieve geneeskunde voor elke 1200 personen die leven met een ernstige of levensbedreigende ziekte. Daarom blijft het van cruciaal belang dat alle zorgverleners worden opgeleid in basisvaardigheden in de palliatieve zorg, aangezien het niet haalbaar is om alle patiënten met kanker te laten verzorgen door palliatieve zorgteams.

Het beoordelen van en omgaan met lichamelijke symptomen die het gevolg zijn van een kankerdiagnose of een bijwerking van de behandeling helpt de kwaliteit van leven van een patiënt te verbeteren. Aanvullende palliatieve zorgdiensten en vaardigheden die door het oncologieteam kunnen worden geleverd, staan vermeld in tabel 2.

Gemeenschappelijke palliatieve zorgprincipes die oncologen kunnen hanteren, zijn onder meer het verbeteren van symptoombeoordeling en -management door patiënt- en familiedoelen versus probleemgerichte zorg als leidraad te nemen; het verbeteren van het begrip van prognose en het leveren van prognose-informatie met compassie en empathie; en het erkennen dat spirituele, psychosociale en culturele elementen een relevante rol spelen bij het veroorzaken van lijden bij patiënten met een ernstige ziekte.

Hoe communiceert u effectief met uw patiënten

Naast symptoombestrijding is het een belangrijk doel van palliatieve zorg om patiënten te helpen met advance care planning. Communicatie is een fundament van palliatieve zorg, en nergens zijn goede communicatieve vaardigheden zo belangrijk als bij het bespreken van advance directives en zorgdoelen.

Uit studies blijkt dat patiënten met een chronische ziekte willen praten over hun keuzes en zorgdoelen, maar ook openhartige gesprekken willen voeren over de prognose in het ziektetraject. Patiënten geven er meestal de voorkeur aan dat hun oncoloog en eerstelijnszorgarts het initiatief nemen tot gesprekken over advance directives en zorgdoelen. Betrokkenheid van de primaire zorgverlener is essentieel, omdat niemand beter geschikt is om de doelen, wensen en kwaliteit van leven te bespreken dan de arts die de patiënt het beste kent en het vertrouwen van de patiënt en de familie heeft.

Het is het beste om eerst te beoordelen of de patiënt en de familie klaar zijn voor een gesprek en om te onderzoeken wat hun begrip is van de ziekte en het waarschijnlijke beloop ervan, evenals van de behandelingsmogelijkheden. De communicatiemethode “vragen, vertellen, vragen” is goed gedocumenteerd en geschikt voor elk type communicatie. Deze strategie zorgt ervoor dat de patiënt zijn of haar situatie begrijpt en stelt de arts in staat om de kennisbasis, het opleidingsniveau, de emotionele toestand en de misvattingen van de patiënt te beoordelen. Het is nuttig om informatie op een duidelijke, beknopte en gemakkelijk te begrijpen manier te geven, en de informatie in kleine doses te verspreiden om de patiënt te helpen deze te verwerken. Het is ook belangrijk om te vragen of de patiënt de informatie begrepen heeft en hem of haar zo nodig te vragen om nog eens te zeggen wat er gezegd is. Patiënten reageren vaak positief als de arts vraagt wat belangrijk voor hen is en hun waarden en doelen onderzoekt.

Het geheugensteuntje SPIKES is een veelgebruikt kader voor het brengen van slecht nieuws en het communiceren met patiënten en hun familie. SPIKES biedt een stapsgewijze benadering van moeilijke discussies; elke letter staat voor een fase in de gesprekssequentie. Belangrijke onderdelen van de SPIKES-benadering zijn het tonen van empathie, en het erkennen en valideren van de zorgen en gevoelens van de patiënt en de familie.

SPIKES Framework for Delivering Bad News

S: Setting. Nodig alle relevante deelnemers uit voor de familiebijeenkomst in een besloten, rustige omgeving. Ga op ooghoogte zitten.
P: Perceptie. Vraag de patiënt en de familie naar hun begrip van de medische situatie. Open vragen zijn nuttig (bijv.: “Wat is u tot nu toe verteld over uw aandoening?”)
I: Uitnodiging of Informatie. Hoeveel informatie wil de patiënt? Een “waarschuwings “vraag is nuttig voordat het nieuws wordt gebracht (b.v., “Is het goed als ik uw medische status bekijk, inclusief uw prognose?”)
K: Kennis. Informeer de patiënt in eenvoudige, duidelijke bewoordingen, en herhaal alle informatie om te peilen of hij of zij het begrijpt. Het is belangrijk om een geschatte prognose te geven als de patiënt dat wil (bijvoorbeeld: “Het zou me niet verbazen als u in de komende 6 maanden veel zieker wordt”). Geef informatie in kleine doses en pauzeer zodat de patiënt het kan verwerken. Bied aan om na verloop van tijd te bespreken wat u kunt verwachten.
E: Empathie. Reageer en denk na over emoties. Empathisch reageren omvat het observeren van de reactie van de patiënt (toon, gedrag, uitdrukking), het identificeren van emoties, het aansluiten bij de redenen ervoor, en het mondeling erkennen van de emoties. Vermijd verontschuldigingen. Patiënten voelen zich vaak gesteund door “ik wou dat”-uitspraken (bijv. “Ik zie dat u overstuur bent; ik wou dat u dit vandaag niet hoefde te horen”).
S: Samenvatten of Strategiseren. Plan een follow-up, bekijk de volgende stappen, en stel doelen voor de zorg vast (bijv.: “Als de tijd dringt, waar zou u dan willen zijn, en wat zou u dan willen doen?) Als ze zeggen dat ze liever thuis zijn in de buurt van hun dierbaren, doe dan een aanbeveling om een natuurlijke dood mogelijk te maken (“niet reanimeren” en “niet intuberen” orders) en bespreek alles wat u voor hen zou blijven doen als ze symptomen ontwikkelen die interventie vereisen.

Daarnaast heeft Gawande vijf belangrijke vragen geïdentificeerd die aan patiënten gesteld kunnen worden die verder kunnen helpen bij het plannen van zorg vooraf:

1. Wat is uw begrip van waar u bent en van uw ziekte?
2. Wat zijn uw angsten of zorgen voor de toekomst?
3. Wat zijn uw doelen en prioriteiten?
4. Wat bent u bereid op te offeren voor het vooruitzicht van meer tijd? Welke uitkomsten zijn voor u onaanvaardbaar?
5. Hoe ziet een goede dag eruit?

Deze eenvoudige vragen stellen artsen in staat te begrijpen wie hun patiënt is en hem of haar te zien als een persoon. Ze verduidelijken de doelen van de patiënt en wat de patiënt hoopt als hij of zij zieker wordt. Dit stelt de arts ook in staat om aan te bevelen wat er wel en niet moet worden gedaan om de behandelingsfilosofie van de patiënt te ondersteunen, gegeven zijn of haar diagnose en prognose.

Daarnaast is het van vitaal belang om de prognose van een patiënt te communiceren als hij of zij dat wenst te weten. Voorafgaand aan elk gesprek waarin “slecht nieuws” kan worden gebracht, is het van belang patiënten te vragen hoeveel zij over hun ziekte willen weten, en in het bijzonder over hun prognose. Studies tonen aan dat de meerderheid van de patiënten en hun familie willen weten wat hun ziekte inhoudt, welke symptomen kunnen optreden en wat de verwachte overlevingskansen zijn. Hoewel de meerderheid van de artsen van mening is dat patiënten de waarheid over de prognose moet worden verteld, gaan zij deze discussies in de praktijk vaak uit de weg. Openhartig zijn over prognose vergemakkelijkt discussies over advance directives, die patiënten in staat kunnen stellen potentieel schadelijke en ongepaste kankertherapieën tegen het einde van het leven te vermijden.

Wanneer doorverwijzen naar een specialist in palliatieve zorg

Weissman en Meier categoriseerden vaardigheden in de palliatieve zorg door drie niveaus van palliatieve zorg te onderscheiden: primair, secundair en tertiair. Zij definieerden primaire palliatieve zorg als de basisvaardigheden en competenties die vereist zijn van alle artsen en andere professionals in de gezondheidszorg. Secundaire palliatieve zorg wordt verleend door specialisten in de vorm van een consult. Tertiaire zorg maakt gebruik van specialisten om de meest gecompliceerde gevallen aan te pakken; deze specialisten zijn ook vaak betrokken bij onderzoek en onderwijs in de palliatieve zorg (Figuur).

Voorbeelden van situaties waarin consultatie van een palliatief zorgteam wordt aanbevolen zijn:

– Refractaire pijn en andere symptomen.

– Complexe depressie, angst, rouw, en existentiële of spirituele distress.

– Conflicten tussen familie en/of zorgteams over de behandeling en de doelen van de zorg, evenals problemen met het omgaan met de zorg.

– Vragen met betrekking tot palliatieve zorg thuis of hospice programma’s.

Wat te doen als er geen Palliatief Zorg Team beschikbaar is

Hoewel veel grote instellingen een interdisciplinair palliatief zorgteam beschikbaar hebben, zijn er nog steeds een aanzienlijk aantal instellingen die niet over de ondersteuning van een gespecialiseerd team beschikken. Zelfs als er geen interdisciplinair palliatief zorgteam beschikbaar is, kan de basis van palliatieve zorg worden aangeboden door verschillende afdelingen die aanwezig zijn in veel ziekenhuizen en poliklinische voorzieningen.

Patiënten worden vaak doorverwezen naar maatschappelijk werkers vanwege ineffectieve coping, depressie, of angst die resulteert in interferentie met hun medische zorg. Maatschappelijk werkers zijn vaak opgeleid in rouwbegeleiding en rouwverwerking, en kunnen met volwassenen en kinderen, hun familie en de gemeenschap werken om hen te helpen omgaan met de impact van wat er met hen gebeurt, het herhalen van belangrijke medische boodschappen, en het aanpakken van mythen of misvattingen met betrekking tot de behandeling. Maatschappelijk werkers en specialisten op het gebied van het kinderleven kunnen voor gezinnen van onschatbare waarde zijn als het gaat om hoe zij het beste met anderen over de ziekte van de patiënt kunnen communiceren en hoe zij met het medische team kunnen communiceren.

Naast het inschakelen van de afdeling maatschappelijk werk kan een oncoloog ook een verwijzing naar de pastorale zorg overwegen om te helpen bij het spirituele en religieuze welzijn van de patiënt. Het is niet ongebruikelijk dat patiënten hun geloof in twijfel trekken ten tijde van een medische crisis. Patiënten worstelen vaak met existentiële zorgen en stellen hun identiteit, zelfbeeld of doel in het leven in vraag. Spiritualiteit blijkt een belangrijke factor te zijn in hoe mensen hun ziekte begrijpen en hoe zij met lijden omgaan. Overleg met of verwijzing naar pastorale zorg is vaak op zijn plaats, kan helpen bij het omgaan met onzekerheid en hulpeloosheid, en stelt patiënten in staat om hun waarden en doelen kenbaar te maken aan zowel hun medische team als hun familie.

Zoals eerder opgemerkt, kunnen oncologen zelf ook helpen bij het beheersen van veel voorkomende symptomen en bijwerkingen van de behandeling bij de kankerpatiëntenpopulatie. Voor verdere hulp bij symptoombestrijding heeft het Palliative Care Network of Wisconsin een reeks snelle en eenvoudige gidsen over symptoombestrijding.

De American Academy of Hospice and Palliative Medicine biedt verschillende hulpbronnen, waaronder online toegang en gedrukt materiaal over symptoombestrijding, psychosociale aspecten van ernstige ziekten, en beleid met betrekking tot palliatieve geneeskunde, en hoe de zorg voor patiënten aan het einde van hun leven te benaderen. Daarnaast biedt het Center to Advance Palliative Care instrumenten, training en meetmethoden om palliatieve zorg in alle zorgomgevingen op te bouwen en te ondersteunen. Via hun organisatie zijn tal van hulpmiddelen beschikbaar die kunnen helpen bij het opzetten van palliatieve zorgprogramma’s, het verstrekken van de basiskennis over hoe te factureren en coderen voor advance care planning, en symptoombestrijding.

Lokale hospice-instellingen kunnen ook informatie verstrekken over diensten aan huis die beschikbaar kunnen zijn voor patiënten en verzorgers. Veel gemeenschappen hebben thuiszorginstanties, verpleegkundige diensten en wondverzorgingsdiensten die aan patiënten kunnen worden verleend. Communicatie met plaatselijke hospice-instellingen en -agentschappen kan helpen bij de overgang van patiënten en hen helpen begrijpen wat hospicezorg kan bieden. Verscheidene hospice-instellingen in het land hebben programma’s voor palliatieve zorg aan huis die kunnen worden aangeboden aan patiënten die te maken hebben met een gevorderde ziekte en die patiënten kunnen helpen bij de overgang naar hospice-diensten wanneer dat nodig wordt geacht.

Conclusie

Palliatieve zorg moet worden verleend aan patiënten met een ernstige of gevorderde ziekte, ongeacht de prognose of ziektespecifieke behandeling. Significant onderzoek toont aan dat palliatieve zorg de symptomen, de levenskwaliteit, het welzijn van de patiënt en de familie verbetert en, in sommige gevallen, ook de overlevingskansen (bv. bij longkanker in een gevorderd stadium). Palliatieve zorg vermindert het onnodige gebruik van ziekenhuizen, diagnostische en behandelingsinterventies, en niet-voordelige intensieve zorg.

Financial Disclosure:De auteurs hebben geen significant financieel belang in of andere relatie met de fabrikant van een product of de aanbieder van een dienst die in dit artikel wordt genoemd.

1. Rangachari D, Smith TJ. Integrating palliative care in oncology: the oncologist as a primary palliative care provider. Cancer J. 2013;19:373-8.

2. Smith TJ, Temin S, Alesi ER, et al. American Society of Clinical Oncology voorlopige klinische opinie: de integratie van palliatieve zorg in de standaard oncologische zorg. J Clin Oncol. 2012;30:880-7.

3. Schrijvers D, Cherny NI; ESMO Guidelines Working Group. ESMO Clinical Practice Guidelines on palliative care: advanced care planning. Ann Oncol. 2014;25(suppl 3):iii138-42.

4. Dans M, Smith T, Back A, et al. NCCN guidelines insights: palliative care. Versie 2.2017. J Natl Compr Canc Netw. 2017;15:989-97.

5. Bakitas M, Lyons KD, Hegel MT, Ahles T. Perspectieven van oncologen op gelijktijdige palliatieve zorg in een National Cancer Institute-designated comprehensive cancer center. Palliat Support Care. 2013;11:415-23.

6. Ferrell BR, Temel J, Temin J, Smith T. Integratie van palliatieve zorg in de standaard oncologische zorg: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline update. J Clin Oncol. 2017;35:96-112.

7. Salins N, Ramanjulu R, Patra L, et al. Integratie van vroegtijdige specialistische palliatieve zorg in de kankerzorg en patiëntgerelateerde uitkomsten: een kritisch overzicht van bewijs. Indian J Palliat Care. 2016;22:252-7.

8. Bickel K, McNiff K, Buss M, et al. Defining high-quality palliative care in oncology practice: an ASCO/AAHPM guidance statement. J Clin Oncol. 2016;12:828-38.

9. Haun MW, Estel S, Rücker G, et al. Vroege palliatieve zorg voor volwassenen met gevorderde kanker. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD011129.

10. Temel J, Joseph G, Muzikansky MA, et al. Vroege palliatieve zorg voor patià “nten met uitgezaaide niet-kleincellige longkanker. N Engl J Med. 2010;363:733-42.

11. Otis-Green S, Sidhu RK, Del Ferraro C, Ferrell B. Integrating social work into palliative care for lung cancer patients and families: a multi-dimensional approach. J Psychosoc Oncol. 2014;32:431-46.

12. Bakitas MA, Tosteson TD, Li Z, et al. Early versus delayed initiation of concurrent palliative oncology care: patient outcomes in the ENABLE III randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2015;33:1438-45.

13. Maltoni M, Scarpi E, Dall’Agata M, et al. Systematic versus on-demand early palliative care: a randomised clinical trial assessing quality of care and treatment aggressiveness near the end of life. Eur J Cancer. 2016;69:110-8.

14. Meier DE, Brawley OW. Palliatieve zorg en de kwaliteit van leven. J Clin Oncol. 2011;29:2750-2.

15. Meier DE, Morrison RS. America’s care of serious illness: a state-by-state report card on access to palliative care in our nation’s hospitals. Centrum ter bevordering van de palliatieve zorg. 2011. http://reportcard.capc.org/pdf/state-by-state-rapport-kaart.pdf. Accessed February 28, 2018.

16. Palliatieve Zorg Principes die Eerstelijnszorgartsen moeten kennen. AHC Media. https://www.ahcmedia.com/articles/64540-palliative-care-principles-primary-care-physicians-should-know.

17. Back AL, Arnold RM, Baile WF, et al. Approaching difficult communication tasks in oncology. CA Cancer J Clin. 2005;55:164-77.

18. Kaplan M. SPIKES: a framework for breaking bad news to patients with cancer. Clin J Oncol Nurs. 2010;14:514-6.

19. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al. SPIKES: a six step protocol for delivering bad news. Oncologist. 2000;5:302-11.

20. Campbell S. Atul Gawande’s 5 Questions to Ask at Life’s End. Next Avenue. http://www.nextavenue.org/atul-gawandes-5-questions-ask-lifes-end. Accessed February 28, 2018.

21. Quill T, Robert A, Back A. Het bespreken van behandelvoorkeuren met patiënten die alles willen. Ann Intern Med. 2009;151:345-9.

22. Anwar S, Case A. The art of prognostication in advanced cancer: missing the big picture. J Fam Med. 2016;3:1050.

23. Hancock K, Clayton JM, Parker SM, et al. Truth-telling in discussing prognosis in advanced life-limiting illnesses: a systematic review. Palliat Med. 2007;21:507-17.

24. Weeks JC, Cook EF, O’Day SJ, et al. Relationship between cancer patients’ predictions of prognosis and their treatment preferences. JAMA. 1998;279:1709-14.

25. Weissman DE, Meier DE. Identifying patients in need of a palliative care assessment in the hospital setting: a consensus report from the Center to Advance Palliative Care. J Palliat Med. 2011;14:17-23.

26. Palliative Care Network of Wisconsin. Snelle feiten en concepten. https://www.mypcnow.org/fast-facts. Accessed February 28, 2018.

27. Amerikaanse Academie voor Hospice en Palliatieve Geneeskunde. http://aahpm.org. Accessed February 28, 2018.

28. Center to Advance Palliative Care. https://www.capc.org. Accessed February 28, 2018.

29. Bakitas M, Lyons KD, Hegel MT, et al. Effecten van een palliatieve zorginterventie op klinische uitkomsten bij patiënten met gevorderde kanker: het Project ENABLE II gerandomiseerde gecontroleerde trial. JAMA. 2009;302:741-9.

30. Morrison RS, Penrod JD, Cassel JB, et al. Cost savings associated with US hospital palliative care consultation programs. Arch Intern Med. 2008;168:1783-90.

31. Wright AA, Keating NL, Balboni TA, et al. Place of death: correlations with quality of life of patients with cancer and predictors of bereaved caregivers’ mental health. J Clin Oncol. 2010;28:4457-64.